_Les témoins de M. M***_ _Les témoins de M. N***_
A. C.
B. D.
_Deuxième Partie._
La rencontre déterminée par la première partie du présent
procès-verbal a eu lieu au jour, à l'heure, au lieu indiqués.
Après 10 minutes de combat, M. M*** ayant reçu une blessure (_Indiquer
la nature et l'importance de la blessure_).
Les témoins soussignés ont déclaré l'honneur satisfait.
(_Indiquer si les adversaires se sont réconciliés._)
En foi de quoi, etc.
(_Indiquer_) le lieu, l'heure, le jour, le mois, l'année.