moins de temps possible. Chez les femmes non surmenées musculairement,
on se trouvera bien de tonifier la sangle abdominale naturelle, soit
par les exercices de plancher de la gymnastique suédoise, soit par la
pratique du chant, intelligemment comprise, telle que l'enseignent les
Italiens. Nul doute que, en utilisant la pression abdominale pour la
pulsion de l'air, on ne fasse à la fois de la bonne thérapeutique
abdominale et de l'excellent travail au point de vue du chant. Tous les
chanteurs et même toutes les chanteuses dignes de ce nom ont une force
extraordinaire des muscles droits antérieurs; en se contractant, ils
repoussent la main qui les comprime[10].
[Note 10: Il serait intéressant d'inventer un dynamomètre spécial
pour mesurer la force de ces muscles chez tous les malades. Ce
dynamomètre donnerait des indications très intéressantes sur la valeur
biologique, car on peut dire que, tant vaut la pression abdominale, tant
vaut l'individu.]
On voit combien nous sommes éloignés de l'opinion qui attribue à
la ptose abdominale toutes les misères des dyspeptiques, des
neurasthéniques, des malades qui souffrent de l'intestin, etc. Une femme
a de la ptose et mille misères variées: une ceinture fait disparaître
presque toutes ces misères, c'est donc, conclut-on que la ptose était
l'unique cause? Mais non; c'est toujours la théorie du moindre effort
appliquée au raisonnement humain. La vérité est que la ptose est
symptomatique, que la ceinture ne guérit pas la malade, ne fait que la
soulager d'une partie de ses misères, et qu'il faut déjà être malade
pour devenir ptosique,--en dehors, bien entendu, des cas où la
contention abdominale insuffisante serait due à une éventration.
La ptose peut d'ailleurs n'être que passagère. Il existe même des ptoses
qu'on pourrait appeler aiguës, si l'on nous permettait cette expression.
Nous voulons parler de celles qui surviennent brusquement, dans le
cours d'une bonne santé, à la suite d'un coup de froid, d'une émotion
violente, d'une indigestion, d'un empoisonnement, d'une purgation. D'un
jour à l'autre, on voit le ventre s'effondrer, se vider, perdre son
élasticité, sa souplesse, donner la sensation d'un amas pâteux, d'un
chiffon mouillé: et l'exploration ne permet plus alors de noter ni
le caecum, ni le côlon. On perçoit, dans la fosse iliaque, un
gargouillement dont l'on enseigne à tort qu'il appartient en propre à la
fièvre typhoïde: on ne le rencontre dans la fièvre typhoïde que parce
qu'on l'y cherche.
Cet effondrement abdominal s'observe en outre, dans presque toutes les
«maladies» aiguës. Il est toujours l'indice d'une sidération du système
nerveux abdominal; et, comme le système nerveux abdominal n'est pas
sans avoir des relations intimes avec le système nerveux central,
l'effondrement en question est toujours l'indice d'un état de «maladie»
assez grave. Mais il peut n'être que passager, durer quinze jours, trois
semaines; d'autres fois, il dure deux à trois mois, dans certains états
subaigus; puis, peu à peu, on voit le ventre se ressaisir, reprendre sa
forme, son élasticité, renaître: c'est le commencement de la guérison.
En même temps que le ventre s'effondre et que survient la ptose
aiguë, la sonorité abdominale subit des modifications extrêmement
intéressantes. Le son devient uniforme, tandis que, à l'état normal,
ou dès que le ventre se ressaisit, la percussion donne des notes
différentes dans les deux fosses iliaques et sur la ligne médiane. Le
plus souvent, c'est l'octave qu'on observe entre le côté droit et le
gauche (octave supérieure au côté droit).[11]
[Note 11: Cette exploration abdominale par la vue, le toucher, et
la percussion, donne les renseignements les plus précieux sur la valeur
digestive de chacun, et des indications très nettes sur le régime
alimentaire qu'il convient d'imposer: régime qui doit varier,
évidemment, d'un jour à l'autre, comme varient l'aspect du ventre et les
sensations que donnent la palpation et la percussion. Ce sera la
gloire du Dr Sigaud d'avoir su lire dans l'abdomen, et d'avoir essayé
d'apprendre cette lecture à ses contemporains. Mais, il ne faut pas se
le dissimuler, l'exploration abdominale est chose très difficile; je la
pratique depuis dix ans que j'ai la bonne fortune d'être en relations
scientifiques avec le Dr Sigaud, et je vois mieux, de jour en jour, la
difficulté de cette étude, en même temps que j'en apprécie mieux toute
l'importance.
Laissons d'ailleurs la parole à MM. Sigaud et Vincent, qui résument
ainsi les données de l'exploration abdominale: «Nous ne saurions trop
affirmer que l'exploration méthodique de l'appareil digestif est, pour
le biologiste, une source de faits inépuisable. Quelle variété de
renseignements, quelle précision dans l'observation, ne devons-nous pas
attendre d'un procédé à la perfection duquel nous voyons concourir les
données fournies, presque simultanément, par l'ouïe, la vue, le toucher?
Ajouterons-nous que, en raison de la nature spéciale cavitaire de son
tissu, le tube digestif se modifie dans sa forme, dans sa densité,
dans sa consistance, sous les influences les plus légères et les
plus fugitives? Alors que, chez un malade, nous ne trouvons aucune
modification du côté des appareils circulatoire, pulmonaire, nerveux ou
rénal, nous constatons toujours des signes positifs du côté de la sphère
gastro-intestinale. Les oscillations vitales que les autres appareils
organiques sont impuissants à objectiver, le tube digestif les
enregistre avec une fidélité remarquable et une variété de nuances que
l'on n'a point soupçonnée jusqu'ici. Et toutes les modifications de
forme et de volume, d'élasticité et de résistance du tissu abdominal,
toutes les variations de sonorité des membranes digestives, ne sauraient
être considérées comme des faits de valeur médiocre inutilisable. Elles
portent en elles-mêmes un double enseignement: elles traduisent, d'une
part, les diverses modalités fonctionnelles du tube digestif, d'autre
part, en vertu d'une loi sur laquelle nous allons revenir, l'orientation
générale des réactions de l'organisme correspond à ces modalités
digestives.» (_Mémoire_ lu à la Société de Médecine de Gand, 4 avril
1905.)
Les intéressantes études de MM. Sigaud et Vincent auraient encore à
être complétées par l'étude de l'auscultation abdominale; c'est là un
chapitre de séméiologie qui est tout entier à faire, et que je ne puis
qu'indiquer aux travailleurs de l'avenir. Munis d'un bon stéthoscope,
ils trouveront dans l'auscultation abdominale des renseignements d'une
valeur insoupçonnée jusqu'à ce jour.]
Pour en revenir aux ptosiques, une bonne sangle leur rend un service
momentané qui n'est pas à dédaigner. Elle les soulage: mais ce qui les
guérit, quand il leur reste encore assez d'énergie vitale, c'est un
régime approprié, et du repos ou un exercice gradué, suivant les cas. Le
régime devra être celui qui donne le moins à travailler à l'estomac et
à l'intestin sidérés; il devra donc être liquide ou semi-liquide. Les
prises alimentaires devront être fréquentes,--très fréquentes, dans
l'état aigu. Quant au repos, il s'impose; les malades, d'ailleurs, en
éprouvent le besoin, et c'est dans ce cas qu'on peut dire que le lit est
le meilleur des agents thérapeutiques. Quand le ventre commence à se
ressaisir, le régime devra être plus substantiel: potages épais, purées
légères prises toutes les trois heures en moyenne. Puis, quand il a fait
un nouveau progrès, alimentation plus dense et moins fréquente (six
repas en vingt-quatre heures, dont un dans le courant de la nuit: purées
épaisses, macaroni, riz, poisson, oeufs). Quand il est redevenu presque
normal, quatre repas par jour, assez copieux, presque égaux, dont un
avec viande non saignante. Enfin, quand l'orage est passé, quand le
ventre a retrouvé sa souplesse, son élasticité et sa tension, alors
seulement il faut arriver aux trois repas: celui du matin, qui doit être
assez copieux (café noir, oeuf ou viande froide); celui de midi, composé
en général de trois articles: 1° macaroni, ou purée, ou pommes de terre
en robe de chambre; 2° viande non saignante; 3° fromage, peu de pain,
pas encore de vin, un verre de liquide à la fin du repas; enfin le repas
du soir, plus léger, comprenant aussi trois articles: 1° potage épais;
2° oeufs ou poisson; 3° fruits cuits.
Telles sont les grandes lignes de la diététique des états aigus ou
subaigus. En même temps, avons-nous dit, le repos s'impose: dans l'état
aigu un repos absolu au lit; plus tard, deux heures de lever sur une
chaise longue, entre les repas. Il faut faire longtemps manger les
malades au lit; puis, jusqu'à guérison complète, repos horizontal après
les repas; et toujours beaucoup de sommeil, même diurne, le sommeil
diurne étant le meilleur agent provocateur du sommeil nocturne, à
l'inverse de ce que l'on croit ordinairement.
On comprend combien, dans cet état d'équilibre instable, une violente
perturbation, produite soit par une purgation, soit par un vomitif, soit
par une alimentation trop hâtive, peut être défavorable au malade.
CHAPITRE IV
PSYCHOTHÉRAPIE
Nous avons, maintenant, suffisamment indiqué, les causes diverses qui
produisent la «maladie». Mais cette étude même n'a fait encore que mieux
nous montrer le rôle prépondérant que joue, dans l'origine comme dans
l'évolution de la «maladie», l'ébranlement du système nerveux. Et de là
résulte l'importance, également prépondérante, d'une médication
destinée à remonter le système nerveux: médication dont un des éléments
essentiels est cette «psychothérapie» qui, depuis quelque temps, a
commencé à préoccuper vivement le monde médical, sans qu'on soit encore
parvenu à en fixer exactement le domaine et l'application.
A en croire un certain nombre de nos confrères, français et surtout
étrangers, le psychothérapie serait simplement destinée à remplacer
toute thérapeutique. L'imagination, d'après ces savants, jouerait dans
la production et le développement des «maladies» un rôle si énorme,
qu'il suffirait de découvrir, dans chaque cas, le moyen de persuader aux
malades qu'ils se portent bien, pour leur rendre aussitôt la santé. La
psychothérapie consisterait donc à étudier, à ce point de vue, l'état
d'esprit de chaque malade, de façon à pouvoir suffisamment s'emparer de
sa confiance pour lui ordonner de se croire guéri. Mais les plus récents
défenseurs de cette doctrine avouent eux-mêmes que les moyens de
persuasion sont, jusqu'ici, très difficiles à trouver; et je dois dire,
quant à moi, qu'une conception aussi simpliste de la thérapeutique me
paraît, jusqu'à nouvel ordre, quelque peu fantaisiste.
Oui certes, la préoccupation de l'état d'esprit des malades, et de ce
qu'on pourrait appeler la cure morale, doit tenir plus de place qu'elle
n'en tenait, hier encore, dans la médecine officielle. Mais j'estime
que la psychothérapie peut faire mieux que d'imposer aux malades
l'illusion,--toujours bien brève et bien fragile,--de se bien porter:
elle peut devenir un des agents les plus actifs et les plus précieux de
la guérison.
Étant donnée l'idée que nous nous faisons de l'origine nerveuse de
la «maladie», voici, à notre avis, la meilleure définition de la
psychothérapie: «C'est l'ensemble des moyens d'ordre psychique par
lesquels on améliore ou on reconstitue le capital nerveux.» Son action
s'étend: 1° à toutes les déviations mentales; 2° à un grand nombre de
troubles somatiques, tels que la constipation, l'insomnie, l'anorexie,
etc., l'incontinence d'urine, etc.
Quant à ses moyens d'action, ils peuvent, pour la facilité de l'étude,
être divisés en deux grandes catégories:
1° Moyens par lesquels on diminue les dépenses;
2° Moyens par lesquels on augmente les recettes.
I
MOYENS PAR LESQUELS ON DIMINUE LES DÉPENSES
Il est une foule de malades qui gaspillent leur influx nerveux sans le
savoir; il faut leur apprendre à l'économiser, leur démontrer combien
est fatigante, pour le système nerveux, l'hésitation perpétuelle,
leur enseigner l'utilité qu'il y a à savoir prendre un parti dans
les moindres circonstances de la vie. Il vaut mieux prendre un parti
médiocre immédiat qu'un parti plus sage après hésitation. Or, pour
savoir vite prendre parti et s'épargner la peine de remettre en
discussion tous les motifs et mobiles qui doivent déterminer l'acte à
accomplir, il y a un procédé très recommandable, qui consiste simplement
à adopter des principes, et à se dire: «Dans telle circonstance, je
ferai ceci, dans telle autre je ferai cela»; et puis, une fois le
principe adopté, à y rester fidèle,--sans cependant en devenir esclave.
Car il ne faut pas que l'entêtement remplace l'hésitation, que l'océan
devienne terre ferme. Un petit moyen pratique à recommander aux
hésitants, c'est de fixer, sur un agenda, tout ce qu'ils doivent faire
dans la journée et les jours suivants, puis, une fois la chose écrite,
d'exécuter ponctuellement ce qui aura été arrêté. La volonté parvient
ainsi, peu à peu, à se discipliner, en même temps qu'on s'évite des
pertes considérables d'influx nerveux.
D'une façon générale, il faut inspirer aux malades le respect du temps,
leur faire comprendre que le temps, c'est l'étoffe dont la vie est
faite, et qu'il n'est pas permis d'en gaspiller une parcelle: que c'est
par le respect du temps qu'on trouve le moyen de faire une foule de
choses utiles avec un minimum de dépense. S'ils parviennent à comprendre
cette vérité, ils trouveront eux-mêmes, peu à peu, un _modus vivendi_,
qui, sans qu'ils s'en doutent, leur fera faire des économies de dépense
nerveuse. Recommander aux malades de prendre des habitudes _d'ordre_, de
tout régler dans leur vie,--les heures du lever, du coucher, des repas,
etc.,--de donner à chaque chose, à chaque préoccupation, la place et
l'importance qui lui conviennent, est encore un moyen de leur
épargner les dépenses nerveuses inutiles, et de faire de l'excellente
psychothérapie.
Appliquons ces idées générales à un cas particulier. Voici une jeune
fille atteinte de ce qu'on appelle la «folie du doute»; dès son lever,
elle ne saura quelle robe mettre, elle en essaiera trois ou quatre, et
finira par reprendre la première; elle passera deux heures à faire sa
toilette, ne sachant si elle doit commencer par se coiffer ou par se
laver les mains; et toute sa journée se passera ainsi dans un état vague
d'anxiété. Le soir, la situation est plus pénible encore: la malade ne
parvient pas à se coucher, elle met deux heures pour se déshabiller,
s'interrompant à tout instant pour confier à un petit cahier une foule
d'idées qui ont torturé son cerveau et qui n'ont pas pu prendre corps.
On dirait qu'elle cherche à les fixer en les écrivant. J'ai chez moi
plusieurs collections de petits registres qui sont tous inspirés par
ce même esprit. Or, cette agitation stérile, continue, occasionne une
dépense cérébrale énorme. Si l'on veut bien étudier une malade de ce
genre, on verra qu'elle n'est pas malade que de la tête, mais que tout
est malade chez elle. Elle digère mal, elle est amaigrie, elle a
des urines rares et chargées alternant avec des urines claires et
abondantes. Elle est mal réglée, etc.
Il lui faut donc, avant tout, un traitement général; dont nous
indiquerons plus tard les grandes lignes, mais il lui faut aussi un
traitement psychothérapique.--Et lequel? La première chose est de lui
dire combien cette manière de faire est ridicule: cela, on n'aura pas de
peine à le lui faire admettre, elle le sait très bien; le preuve,
c'est qu'elle cache son infirmité avec le plus grand soin à tout son
entourage. Puis il faut lui expliquer comment cette dépense nerveuse,
si stérile, la fatigue, et entretient ou cause sa «maladie» physique.
Enfin, d'accord avec elle, il faut lui tracer un plan de vie tel qu'au
lieu de gaspiller ses forces elle les concentre, pour les diriger dans
un sens déterminé. A l'une, on fera apprendre une langue étrangère, à
l'autre on proposera une autre occupation, non moins précise. Le
médecin s'inspirera d'une foule de considérations d'ordre secondaire;
l'essentiel est qu'il atteigne son but, qui est de discipliner la
volonté et d'éviter à la malade les pertes nerveuses, par une bonne
orientation de son activité. Nous avons pris là, à dessein, un cas des
plus difficiles à guérir: et cependant nous affirmons que la guérison
y est possible, quand, à la psychothérapie, on joint un traitement
somatique convenable et suffisamment prolongé.
Dans la manie aiguë, ou certaines phases de la paralysie générale, dans
tous les cas de délire aigu occasionnés par les «maladies» infectieuses,
l'influx nerveux subit des dépenses colossales; les fuites se font de
toutes parts. La pensée est si rapide, chez le maniaque, que l'aliéniste
expérimenté ne parvient pas à la suivre. Les associations d'idées se
font avec une telle rapidité que le malade n'a pas le temps de les
exprimer, et, quelle que soit sa volubilité, sa langue n'a pas un débit
égal à celui de son cerveau. La psychothérapie peut-elle être utile à
des malades de ce genre? Oui, mais, à vrai dire, son rôle est alors
négatif; il faut savoir ce qu'il ne faut pas faire; il faut ne pas
s'acharner à discuter avec le malade, à rectifier ses appréciations; il
faut, en un mot, laisser passer l'orage, et se borner à éviter au malade
toute cause d'excitation prochaine ou éloignée. Il faut se rappeler,
surtout, qu'une fois l'orage passé, on aura longtemps encore à user
d'extrêmes précautions, et à ménager le cerveau fragile.
Lorsque la fuite nerveuse, au lieu d'être disséminée, est limitée à un
point fixe, la psychothérapie intervient d'une façon plus active. Voici
un homme en proie à une obsession: une idée a envahi son cerveau, il y
pense nuit et jour, en perd le boire et le manger. Toutes ses pensées
ont pour pivot l'idée maîtresse, il en parle à tous ceux qu'il estime
pouvoir le comprendre, il demande conseil, s'agite en vain, et, ne
trouvant pas de solution, il s'épuise. Faut-il, dans ce cas, essayer de
boucher la fuite, dire au malade qu'il ne doit pas penser à ce qui
le préoccupe? Mais c'est lui demander l'impossible, et le torturer
inutilement. Il faut, au moins une fois, lui laisser exposer, avec les
plus amples détails, les causes de sa souffrance morale; mais, ceci
fait, pour acquérir sa confiance, il ne faut presque plus lui permettre
d'en parler, et, en échange, il faut lui trouver des dérivatifs. De même
que, dans une hémorragie pulmonaire, le médecin bien avisé fait une
saignée générale, qui arrête l'hémorragie, de même le psychothérapeute
ne doit, pour ainsi dire, pas lutter contre l'idée obsédante, mais faire
naître des courants d'idées dérivatifs; en d'autres termes, remplacer
une idée morbide par une série d'idées saines. C'est la psychothérapie
_dérivative_.
Un autre moyen d'économiser les fuites nerveuses, moyen à employer dans
les cas exceptionnels, c'est de conseiller au malade l'acceptation du
fait acquis, en d'autres termes la résignation; c'est la psychothérapie
_sédative_. Que le malade accepte le fait accompli, qu'il cesse de se
cabrer contre les circonstances qui ont produit ou qui entretiennent
la «maladie», de se nourrir de son chagrin, de se remémorer les causes
morales qui l'ont amené; et il s'évitera une fatigue nerveuse énorme.
Cette passivité produira sur lui l'effet sédatif d'une sorte de sommeil
de la cellule nerveuse.
Quand la résignation, au lieu d'être pour ainsi dire passive, est un
acte volontaire en vertu duquel le patient accepte, en toute liberté,
sans restrictions, sans protestations, ses misères, pour les offrir
dans une intention quelconque, elle devient tout le contraire de la
passivité, et déjà elle rentre dans la deuxième catégorie des moyens
psychothérapiques. L'étude de cette résignation active va donc nous
servir de transition toute naturelle.
La résignation ainsi comprise est un acte. Répéter plusieurs fois par
jour qu'on se résigne, c'est faire, plusieurs fois par jour, acte de
volonté; et encourager le malade à accomplir cet acte de volonté, c'est
faire de l'excellente psychothérapie _reconstituante_. Malheureusement,
cette résignation active est à la portée de peu d'initiés. Elle suppose
toute une doctrine philosophique: la doctrine de la solidarité humaine,
de la réversibilité des mérites et des souffrances, en un mot la
doctrine du renoncement; et peu de malades la connaissent. Aussi est-ce
à titre exceptionnel que les ressources de la résignation active peuvent
être employées.
Mais, dira-t-on, quel peut être le rôle du médecin en face d'un malade
qui va jusqu'à voir dans la souffrance un bienfait? On croirait, _a
priori_, que le médecin n'a qu'à disparaître; en fait, il n'en est rien.
Le médecin doit rester à son poste; et tout en encourageant le malade
dans cette voie, en fortifiant sa volonté, il doit l'exhorter à ne pas
négliger les moyens thérapeutiques que réclame son état. Car enfin le
résigné actif ne commet pas une erreur de logique en désirant guérir
et en acceptant les soins médicaux. S'il fait bien de se résigner à la
souffrance lorsque celle-ci est inévitable, il est tenu, au contraire,
de se résigner aussi à ce que veut pour lui la nature, c'est-à-dire à ne
rien omettre pour reconquérir, avec la santé, la possibilité d'une vie
plus active et plus utile. Ajoutons d'ailleurs que, en fait, le résigné
actif est d'ordinaire le plus obéissant, le plus stable des malades, le
plus reconnaissant pour les soins médicaux qui lui sont donnés; c'est le
malade de choix.
II
MOYENS PAR LESQUELS ON AUGMENTE LES RECETTES
La deuxième catégorie des moyens psychothérapiques comprend, comme nous
l'avons dit, ceux qui ont pour but d'améliorer la part subsistante du
capital nerveux. On peut parvenir à ce résultat de deux façons:
1° En dynamisant ce qui reste du capital nerveux par une savante
gymnastique de la volonté. (L'homme ne vaut que par sa volonté: donc
discipliner, fortifier, renforcer sa volonté, c'est lui rendre le plus
grand des services.)
2° En insufflant, pour ainsi dire, au malade un fluide nerveux étranger.
Dans le premier cas, on fait appel au libre arbitre du malade. Celui-ci
devient le collaborateur du médecin, dont le rôle se borne à indiquer
les procédés de gymnastique de la volonté et à surveiller l'application.
Dans le deuxième cas, une volonté étrangère vient en aide à la volonté
défaillante, ou insuffisante, du patient.
1° _Gymnastique de la volonté_.--Il y a des procédés d'éducation de la
volonté,--cette faculté, comme la mémoire, comme l'attention, étant
susceptible d'être améliorée par une bonne gymnastique. Le principe
général, dans cette éducation, c'est de procéder lentement, de ne pas
demander au malade un effort qu'il serait incapable de fournir, mais de
lui demander, au début, un tout petit effort, qui sera augmenté tous
les jours. Ainsi nous invitons nos malades à faire trois fois, tous les
matins, trois mouvements déterminés des bras, puis six, puis douze,
puis d'en faire autant avec les membres inférieurs. En ordonnant ces
exercices, nous comptons bien moins sur l'action utile de la gymnastique
musculaire elle-même que sur l'effort de volonté que nous obtenons du
malade, avec son libre consentement. Dans le même esprit, nous envoyons
certains de nos malades faire une gymnastique spéciale, tous les jours,
par tous les temps, à l'extrémité de Paris, aussitôt qu'ils peuvent
supporter la fatigue d'un déplacement quotidien. Là, nous leur faisons
faire la course en flexion, exercice musculaire excellent, qui, bien
gradué d'après des règles précises, régularise la circulation du sang,
les battements du coeur, augmente la vigueur de tous les muscles, en
particulier des muscles inspirateurs, et favorise, par conséquent,
l'acte respiratoire. Grâce à cette gymnastique, on arrive, au bout d'un
mois, à faire courir pendant vingt minutes des malades qui ne marchaient
pas, ou qui ne croyaient pas pouvoir marcher[12].