(Manie, periodisches und zirkuläres Irresein.)
Noch vor nicht langer Zeit war unter den Formen des Irreseins die
=Manie= allgemein als selbständige Krankheitform anerkannt. Früher galt
sie als eine häufige Erkrankung; nachdem man die mit Aufregungszuständen
beginnenden Fälle von akuter Verwirrtheit (S. 80) und die manieähnlichen
Formen der Katatonie und Hebephrenie abtrennen gelernt hatte, wurde die
reine Manie als seltene Krankheit bezeichnet, und neuerdings hat
KRAEPELIN gute Gründe dafür vorgebracht, daß es wahrscheinlich überhaupt
keine =reine Manie= gibt, sondern daß das so bezeichnete Zustandsbild
mit den als =periodisches= und =zirkuläres Irresein= benannten
Krankheitformen zusammengehört, und hat diese ganze Gruppe als
=manisch-depressives Irresein= bezeichnet. Wenn auch die Frage noch
nicht spruchreif ist und die Mehrzahl der Autoren noch an dem älteren
Begriff festhält, so muß man doch jedenfalls KRAEPELIN darin
beistimmen, daß niemand imstande ist, aus dem Zustandsbild allein zu
erkennen, ob ein gegebener Krankheitfall als einfache, als periodische
Manie oder als zirkuläres Irresein aufzufassen ist. So erscheint es
jedenfalls zweckmäßig, die verschiedenen Formen zusammen zu beschreiben.
Das manisch-depressive Irresein verläuft in einzelnen Anfällen, die
entweder die Zeichen einer Manie oder die einer psychischen Depression
oder eine Mischung beider Zustände darbieten.
a) =Die Manie= ist eine geistige Störung, die sich wesentlich in
=krankhaft beschleunigtem Ablauf der Vorstellungen=, zumal ihres
=motorischen= Teiles, und in =gesteigerter Gemütserregung=, zumal nach
der Seite des =heiteren= oder des =zornigen= Affekts, äußert.
Die Beschleunigung des Vorstellungsablaufes (der Ideenassoziation)
besteht weniger in einem erleichterten und beschleunigten Denken
überhaupt, als in einer gesteigerten Lebhaftigkeit, der
Sinneswahrnehmungen und besonders der willkürlichen Bewegungen
einschließlich der Sprachtätigkeit. Der sensorische und noch mehr der
motorische Teil der Gehirnrindenzellen ist in voller Arbeit. Der Kranke
sieht alles, was um ihn vorgeht, die geringste Veränderung im
Mienenspiel, im Anzug, im Benehmen der Umgebung wird wahrgenommen und
ohne Überlegung besprochen. Die gesteigerte Gemütserregbarkeit verwendet
je nach ihrer Grundstimmung den Eindruck im heiteren Sinne, unter Witz
und Spott, oder im zornigen, unter Schelten und Drohungen. Aber es wird
nicht lange dabei verweilt, die Eindrücke jagen sich, und das ruhelose
Sprachzentrum hat gleich wieder anderes zu verarbeiten. Zur kritischen
Tätigkeit des Verstandes ist keine Zeit, die Vorstellungen verbinden
sich nach Gleichklang, Reim, Gleichzeitigkeit und anderen äußeren
Beziehungen, die wirkliche Denkleistung ist geringer als im gesunden
Zustande. Trotzdem gibt das Gefühl des Alleswahrnehmens und der
schlagfertigen Rede, verbunden mit der Empfindung gesteigerter
körperlicher Kraft und Gewandtheit, dem Kranken eine sehr hohe
Selbstschätzung. Im Anfange der Manie und in ihren leichten Formen, wo
die Verstandestätigkeit noch nicht zu sehr durch die Überleistung der
anderen Geistesvermögen unterdrückt ist, drängt das gesteigerte
Selbstgefühl gern zu gesellschaftlichen Leistungen, die häufig als
»Aussichherausgehen« mit Freude begrüßt werden. Der vorsichtige
Geschäftsmann ergreift mit Eifer neue Beziehungen, macht große
Bestellungen, weil ihm die Aussichten und die eigene Gewandtheit im
rosigen Lichte erscheinen, der schüchterne Freund der Einsamkeit
fühlt sich verjüngt und lebenslustig und strebt darnach, andere zu
beglücken; das junge Mädchen läßt die anerzogene Vorsicht außer acht
und bewegt sich z. B. auf der Eisbahn in lebhaftester, prickelnder
Unterhaltung allein und ungeniert in einem Kreise von lauter Herren.
Gewöhnlich ist in diesen Zuständen das Geschlechtsleben gesteigert,
so daß es leicht zu Ausschreitungen kommt; Männer neigen dann wohl
noch mehr zu übermäßigem Alkoholgenuß ohne große Rücksicht auf Ort
und Umgebung. Dabei führt nun die gesteigerte Gemütserregbarkeit um
so leichter zu Anstößen, da die Zunge keine Zügel trägt und alle
Witzeleien und Spöttereien ungescheut herausbringt. Im grundlosen
Zorn kommt es dann auch zu körperlichen Angriffen auf die Umgebung.
Die Sorglosigkeit und die Selbstüberschätzung lassen den Kranken
ohne genügende Mittel Reisen antreten, in Gasthäusern große Zechen
anlegen u. dgl. m.
Es gibt Fälle, wo die Manie auf diesem Punkte stehen bleibt und dann
ganz allmählich wieder zurückgeht: =manische Erregung=, =Hypomanie=;
meist steigert sie sich aber noch, bis die Redegewandtheit in unsinniges
Aneinanderreihen von Worten, Logorrhoe, =Ideenflucht=, und völlig
verwirrtes Schwatzen und Schreien übergeht, von lebhaften Gebärden,
lautem Lachen und Händeklatschen, beständigem Umherspringen begleitet.
Schimpfworte und unanständige Reden werden auch von Personen bevorzugt,
zu deren Gewohnheiten sie sonst durchaus nicht gehören. In den höchsten
Graden ist der Kranke gar nicht mehr für die Umgebung zugänglich, er
verflicht wohl noch die jedesmaligen neuen Sinneseindrücke in seinen
Wortschwall, wird aber damit keineswegs ablenkbar. Der Gesichtsausdruck
spiegelt noch deutlicher als vorher die lebhafte Erregung wieder, der
Blick wird lebhaft durch beständige Bewegungen der Augäpfel, die Augen
glänzen oder funkeln und das Gesicht ist gerötet, weil der Säftezufluß
zum Kopfe gesteigert ist, was ja auch dem allgemeinen Ausdruck des
freudigen und des zornigen Affektes entspricht (vgl. Fig. 10 u. 12). Das
erhöhte Selbstgefühl steigert zugleich die Lebhaftigkeit der
Bewegungen, der Kranke schmückt sich mit Blumen oder Blättern, zieht
wohl auch der Besonderheit wegen seinen Rock verkehrt an oder drapiert
sich mit zerrissenen »umzuändernden« Kleidungsstücken. In seiner
Vielgeschäftigkeit pflanzt er Blumen um, zerteilt Pflanzen in Ableger,
ohne Rücksicht auf die Sauberkeit des Zimmers, um in der nächsten Minute
seiner Vielgeschäftigkeit schon wieder anderen Ausdruck zu geben,
zahllose Briefe zu schreiben usw. Die Bedürfnisse werden ohne Beachtung
von Schamhaftigkeit und Sauberkeit befriedigt, zumal geschlechtlich
erregte Weiber salben ihre Haare mit Speichel, Urin und Kot. Auch
erotische oder feindliche Angriffe auf die Umgebung sind nicht selten.
Das Gefühl für Ermüdung, Hunger, Kälte usw. ist unterdrückt, der Kranke
redet und wirkt Tag und Nacht, schüttet Speisen und Getränke auf den
Fußboden, läuft nackt umher. Wertlose Gegenstände werden zwecklos
gesammelt: Steinchen, Blätter, Zigarrenreste, fremde Taschentücher,
Speisereste usw. füllen die Taschen. Die Rücksichtlosigkeit der
Kraftäußerungen hat im Volk die irrige Meinung hervorgerufen, daß der
»Tobsüchtige« vermehrte Kräfte habe.
[Illustration: Fig. 10. Manische Erregung. (Nach ZIEHEN.)]
Nicht selten steigert sich die heitere, prahlende Stimmung bis zu
ausgesprochenen Größenideen; der Kranke erklärt sich für schwer reich,
für den Weltbeglücker, für den Meister in allen Künsten usw., aber er
läßt diese Vorstellungen ebenso schnell wieder fallen und spottet binnen
kurzem selbst darüber. Zwischendurch schieben sich weinerliche und
ängstliche oder, bei der =remittierenden= Form, apathische Zustände
tage- oder wochenlang ein, wenn dem Kranken doch einmal seine
Erschöpfung oder der Zwiespalt zwischen seiner gehobenen Stimmung und
der Wirklichkeit bewußt wird (vgl. S. 217).
[Illustration: Fig. 11. Dieselbe Kranke wie Fig. 10 im
Depressionszustande. (Nach ZIEHEN.)]
Halluzinationen sind selten, die Kranken erzählen wohl manchmal von
Tieren oder von Fratzen, die sie gesehen hätten, aber es dürfte sich
meist um Aufschneidereien handeln oder um Illusionen, um Falschdeutungen
ungenauer Gesichtswahrnehmungen.
Die Körperwärme bleibt im ganzen normal, nur in den schwersten Zuständen
mit ununterbrochenem Bewegungstrieb kommen Steigerungen vor, die der
Manie als solcher angehören. Der Puls ist sehr wechselnd, auch die
Gesichtsröte weicht zeitweise einer blassen Gedunsenheit, das Gewicht
sinkt stets nicht unbedeutend wegen des Übermaßes körperlicher Bewegung
und wegen unregelmäßiger Nahrungsaufnahme.
[Illustration: Fig. 12. Manische Erregung.]
b) Die =Depressionszustände= bestehen in einer =primären psychischen
Hemmung und trüber Stimmung=. Diese =nervöse Depression=[7] entwickelt
sich häufig so unscheinbar, daß sie der Umgebung gar nicht als eine
Krankheit erscheint. In den nachfolgenden Beispielen ist das wohl
verständlich. Eine junge Frau, die als Mädchen im Elternhause nichts zu
tun brauchte und in jeder Weise verwöhnt wurde, auch reichlichen Verkehr
ohne die daran hängenden Unbequemlichkeiten hatte, verliert in der Ehe
den Frohsinn, sie wird nicht recht fertig mit den häuslichen Geschäften,
nimmt alles schwer, findet schließlich an nichts mehr Vergnügen, und gar
ein Dienstbotenwechsel macht sie völlig mutlos. Eine andere kann die
Trauer um ein gestorbenes Kind nicht überwinden, sie leidet Monate und
Jahre unter dem Kummer, und die Zeit scheint ihn eher zu vergrößern als
zu mildern. Eine dritte erleidet dieselbe dauernde Depression nach
einem Wochenbett, sie erholt sich nicht davon, obwohl körperlich keine
Folgekrankheiten zurückgeblieben sind. Bei anderen wieder gibt schon der
Eintritt der Menstruation den Anstoß zu anhaltendem Deprimiertsein. Auch
bei Männern ist die Krankheit häufig, nach einzelnen Autoren sogar
häufiger als bei Frauen. Hier spielen mehr die Vorgänge des
Erwerbslebens eine Rolle als Ursache: Überarbeitung, Fehlschläge im
Beruf, Enttäuschungen; zuweilen löst bei Männern wie bei Frauen die
Verlobung die Krankheit aus. Auch unglückliche Ehe, durch
Verschiedenheit der Charaktere und Lebensanschauungen oder der
Interessen oder die fortgesetzten Reibungen mit einer reizbaren oder
überhaupt psychopathischen Ehehälfte, gibt für beide Geschlechter nicht
selten die Ursache einer krankhaften Depression ab. Je schwerer die
erbliche Anlage, um so geringer braucht der äußere Anstoß zur Erkrankung
zu sein. Manchmal ist ein solcher in der Tat nicht wohl aufzufinden. Man
kann dann z. B. zweifelhaft sein, wieweit eine unzweckmäßige Kur in der
heute sehr beliebten Art, mit völlig ungeeigneter Kost, kalten Bädern
u. dgl., die Depression direkt hervorgerufen hat oder wegen der
Mißempfindungen im Beginne der Depression unternommen worden ist.
Jedenfalls hat sie immer einen ungünstigen Einfluß auf das Leiden.
Man kann wesentlich =zwei Richtungen= der Depression unterscheiden: nach
der geistigen oder der Gemütseite und nach der körperlichen Seite.
Die =psychische und Gemütsdepression= äußert sich in einer Veränderung
der normalen Gefühlsbetonungen, meist für alle Eindrücke. Entweder
erscheinen sie nur =gleichgültig=, so daß der Sinn für die gewohnte
Tätigkeit und Erholung, für die Familie, für alles, was zum täglichen
Behagen gehört, verloren geht und das Gefühlsleben erheblich abgestumpft
und die geistigen Fähigkeiten deutlich verringert zu sein scheinen, oder
es kommt zu einer direkt =schmerzhaften= Empfindung bei allem, was sonst
erfreulich oder auch gleichmütig aufgenommen wurde. Jeder harmlose
Scherz wird wie eine Kränkung empfunden, das Lachen der Kinder tut dem
Kranken in den Ohren weh, Musik reizt zu Tränen, das Gespräch der am
Fenster Vorübergehenden oder in demselben Straßenbahnwagen Fahrenden
ist unerträglich, jede sonst gar nicht bemerkte Unruhe im Hause ruft
Aufregung hervor, helles Licht und grelle Farben werden nach Möglichkeit
gemieden. Der Umgebung erscheinen die Kranken oft als entsetzliche
Nörgler, die sich an allem zu reiben suchen und sich über die Fliege an
der Wand ärgern. Besonders groß ist die Empfindlichkeit oft während der
Nacht, und da der Schlaf meist sehr gestört ist, besteht hier eine
reiche Quelle der Klagen. Handelt es sich mehr um =Gleichgültigkeit=, so
wird gewöhnlich das Erstaunen oder je nachdem die Entrüstung der
Umgebung hervorgerufen durch die völlige Untätigkeit und durch die
Aufhebung des Sinnes für Ordnung, Reinlichkeit und gesellschaftliche
Rücksichten. Es ist auch wirklich überraschend, wie sonst feingebildete
und wohlerzogene Kranke in nachlässigem, oft geradezu unanständigem
Anzüge vor ihren Angehörigen und auch vor Fremden auftreten, beim Essen
rücksichtslos schmatzen, die Speisen auf dem Teller und darüber hinaus
verschmieren, in den Zähnen stochern, die Serviette als Nastuch
gebrauchen usw. Und dieser Mangel an Anstand wird gewöhnlich um so mehr
empfunden, weil der Kranke für sich wegen seiner Reizbarkeit und
Verstimmung die allergrößte Rücksicht verlangt. Geringe Leistungen, wie
ein notwendiger Brief, werden manchmal zugesagt, aber meist erst nach
wiederholter Aufforderung, nicht selten nach stundenlangem Brüten fertig
gebracht, und dann oft in einer Ausführung, die nicht den einfachsten
Anforderungen entspricht. Alle Aufforderungen, sich zusammen zu nehmen,
nützen nichts; auch die Teilnahme an vorgeschlagenen Zerstreuungen wird
meist abgelehnt. Das bringt dann wieder den Eindruck hervor, als ob der
Kranke seinen Angehörigen nichts gönne. Notwendige Entschlüsse werden
immer wieder hinausgeschoben, geändert, ohne Rücksicht auf ihre
Geringfügigkeit immer von neuem erörtert.
Die =körperliche Depression= führt vor allem zu =hypochondrischen
Gedanken=. Zuweilen sind die Beschwerden lokalisiert auf irgend ein
Organ und treten so sehr in den Vordergrund, daß die psychische
Grundlage völlig übersehen wird. Man vermutet dann einen Magenkatarrh,
ein Hämorrhoidalleiden, ein Unterleibsleiden, je nach den zufällig
daneben vorhandenen oder durch die Neurose hervorgerufenen Beschwerden;
sehr häufige Diagnosen sind natürlich auch Bleichsucht und Blutarmut;
manchmal wird wegen der Schwächegefühle und der Gewichtsabnahme eine
latente Tuberkulose angenommen. Für den Internisten wie für den
Gynäkologen bietet sich auf diese Art ein reicher diagnostischer
Tummelplatz. Nicht selten gibt es bei der Unklarkeit der körperlichen
Erscheinungen so viel Diagnosen, wie Ärzte den Kranken untersucht haben.
Noch schwieriger wird die Sache natürlich, wenn wirklich körperliche
Erkrankungen nebenherlaufen, wie z. B. ein Spitzenkatarrh. Die
Rückwirkung derartiger Leiden auf den psychischen Zustand ist ja
ungemein verschieden, und der tröstende Einfluß einer genauen
Untersuchung, einer bestimmten Diagnose und einer neuen Kurvorschrift
erweckt oft genug bei Arzt, Patient und Umgebung den Eindruck, daß
nunmehr das Richtige gefunden sei. Ein dauernder Erfolg ist damit
natürlich nicht zu erzielen. Bald tritt, neben der vielleicht errungenen
Besserung einzelner Erscheinungen, die psychische Depression wieder
deutlich hervor, oder die Beschwerden suchen eine neue Stelle auf. -- In
vielen Fällen läßt diese Hypochondrie die Arbeitfähigkeit im Beruf
ziemlich unversehrt und bringt auch in dem Gemütsleben keine erheblichen
Änderungen hervor, in anderen aber =vereint sie sich= mit den
allerschwersten =Hemmungen in intellektueller und in ethischer
Hinsicht=, so daß für den Nichtsachverständigen die Annahme einer
schweren Gehirnerkrankung nahe liegt. Sie wird auch oft genug
ausgesprochen, natürlich sehr zum Schaden der Kranken.
Von selbst oder unter dem Einflusse von Kurvornahmen kann die Depression
erhebliche =Schwankungen= aufweisen. Am günstigsten wirken in dieser
Richtung alle Maßregeln, die auch sonst dem kranken Nervensystem
wohltun, vor allem ein Aufenthalt an einem ruhigen, schönen Orte, eine
sehr milde Wasserbehandlung, zuweilen eine leichte Karlsbader Kur usw.
Nach einiger Zeit kommt aber immer wieder die Depression zum Vorschein.
So kann sich die Krankheit viele Jahre lang hinziehen und bei ungenauer
Beobachtung den Eindruck einer =periodischen= oder doch
=rezidivierenden= Krankheit machen. C. LANGE, der bekannte dänische
Arzt, hat die periodischen Depressionszustände als eine Äußerung der
=Gicht= aufgefaßt wie ich meine, mit Unrecht; ich halte die in der Tat
öfters zu beobachtenden Stoffwechselstörungen mit Verminderung der
Oxydationsvorgänge nicht für die Ursache, sondern für die Folge der
nervösen Störung. Der Beweis dürfte in den therapeutischen Erfolgen
liegen. Dasselbe läßt sich auch gegen die zeitgemäße Neigung anführen,
die Depression kurzweg auf eine =Autointoxikation= vom Magendarmkanal
aus zu beziehen. Nach allem, was ich gesehen habe, -- und die Zahl der
aus entsprechenden Kuren zum Nervenarzt kommenden Kranken ist sehr groß
-- bringt die Behandlung der angenommenen Magen- und Darmstörungen nur
insoweit Besserung, als sie mit einer geeigneten Diätetik des
Nervensystems und zumal mit einer Ruhe- und Schonungskur verbunden ist.
Sobald diese aufhört, ist meist auch die Depression wieder da, um erst
mit der gründlichen Behandlung des Nervenleidens dauernd zu
verschwinden.
In der bisher besprochenen Gruppe leichterer Depressionszustände bleibt
die Besonnenheit der Kranken vollständig erhalten. Die psychische
Hemmung kann aber auch so weit gehen, daß alle geistigen Äußerungen
aufgehoben werden und völliger =Stupor= eintritt. Die Kranken bleiben
dann regungslos und stumm im Bett liegen, reagieren auf Anreden und
Aufforderungen nicht, nehmen keine Nahrung an oder lassen sie sich
besten Falles widerstandslos in den Mund schieben und schlucken sie dann
zögernd hinunter, manchmal lassen sie auch Teile davon wieder aus dem
Munde herauslaufen. In ihren Bedürfnissen und in der Reinlichkeit müssen
sie wie kleine Kinder besorgt werden, wenn sie nicht völlig in
Vernachlässigung geraten sollen. Der Gesichtsausdruck läßt meist eine
gewisse Ängstlichkeit oder Ratlosigkeit erkennen. Oft werden die
Vorgänge der Umgebung gar nicht aufgefaßt, in manchen Fällen ergibt sich
aber nach der Lösung des Zustandes, daß sie eine überraschend genaue
Erinnerung an alles Vorgefallene haben; sie sagen dann, sie hätten wohl
gewollt, aber nicht anders gekonnt.
Eine andere schwerere Form der Depression geht mit =depressiven
Wahnvorstellungen= einher, zumal mit Versündigungs-, hypochondrischem
und Verfolgungswahn, wie das für die Melancholie (S. 127) beschrieben
ist. Nicht selten kommt es zu eigentümlichen negativen Vorstellungen,
der Kranke ist gar nicht mehr vorhanden oder doch kein Mensch mehr, die
ganze Welt ist untergegangen, es gibt keine Stadt mehr, keine Eisenbahn
mehr, ihr Körper ist von Holz oder von Glas, auch die Personen der
Umgebung sind derartig verwandelt usw. Zwischendurch versinken die
Kranken auch in diesen Fällen öfters in Stupor.
Je nach der Schwere des Depressionszustandes ist auch das =körperliche
Befinden= gestört. Der Gesichtsausdruck ist trübe und matt (vgl.
Fig. 11), die Haltung schlaff, am liebsten liegen die Kranken im Bett,
sie klagen über Kopfdruck, Angstgefühle, Beklemmung, Herzklopfen,
Schwere und Schmerzen in allen Gliedern. Der Appetit ist meist gering,
der Geschmack erloschen, die Zunge belegt, so daß oft fälschlich ein
Magenkatarrh angenommen wird; der Stuhlgang ist meist sehr träge, die
Harnentleerung verlangsamt. Gewöhnlich geht das Gewicht erheblich
zurück.
c) =Manisch-depressive Mischformen.= Nicht immer sind die manischen und
die depressiven Zustände so scharf ausgesprochen und so streng
voneinander geschieden, wie es vorhin beschrieben worden ist. Oft
schieben sich in die manischen oder in die depressiven Zustände
vorübergehend Zustände des entgegengesetzten Krankheitbildes ein,
stunden- oder tageweise, oder es kommt, wie KRAEPELIN betont hat, zu
wirklichen Mischungen gleichzeitig bestehender manischer und depressiver
Krankheitzeichen. Im Gegensatz zu der echten Melancholie können
depressiv gestimmte Kranke mitten aus der trüben Stimmung heraus
lächeln, lachen oder Witze machen, und ebenso sind manische Kranke
zwischendurch trübe gestimmt und von Verfolgungsideen erfüllt. Endlich
hat KRAEPELIN =manische Zustände mit Hemmung= und =Depressionszustände
mit Erregung= beschrieben und das eigentümliche Bild des =manischen
Stupors= beobachtet. Zu diesen Zuständen gehören auch die zuerst von
HECKER beschriebenen =nörgelnden= Formen der Manie, wobei die Kranken
neben dem erhöhten Selbstgefühl der Manie mißmutige, oft ängstliche
Stimmung zeigen, mit allem unzufrieden sind, überall hetzen und kränken
und immerfort zu klagen haben. Dieselben Zustände zeigen sich vielfach
beim Abklingen manischer Erregungszustände oder beim Übergang von
Depressionszuständen in manische Erregung (s. u.).
d) =Periodische und zirkuläre Formen.= Alle eben beschriebenen
Zustände haben eine ausgesprochene Neigung, sich bei denselben
Personen im Laufe des Lebens mehrfach einzustellen, und zwar
entweder immer in derselben Form, als =periodische Manie= oder als
=periodischer Depressionszustand=, oder in der Weise, daß Manie und
Depression in regelmäßigem Wechsel auftreten: =zirkuläres Irresein=.
In noch anderen Fällen kommt es zu unregelmäßigem Auftreten von
einzelnen oder mehrfachen Anfällen von Manie und von Depression.
KRAEPELIN hat mit guten Gründen darauf hingewiesen, daß ein nur
einmaliges Auftreten einer solchen Erkrankung kein Grund sein kann,
diese seltenen Fälle von der großen Gruppe loszulösen, wie ja auch
bei der ausgesucht periodischen Krankheit Epilepsie gelegentlich
während des ganzen Lebens nur wenige oder gar nur ein einziges Mal
ein Anfall auftritt, und ähnlich verhalte es sich bei anderen
Formen des Irreseins, die aus einem gleichmäßigen psychischen
Schwächezustande hervorwachsen, bei hysterischen Zuständen, bei
Zwangsirresein usw. Die Übergänge von den Formen mit regelmäßiger
Periodizität zu denen mit völlig unregelmäßigem Auftreten und
Verlauf sind so häufig, daß man auch die vereinzelten Anfälle nur
nach dem Grade, nicht nach dem Wesen von den übrigen verschieden
halten kann.
Die strenge Periodizität gehört zu den Ausnahmen. Nur vereinzelte Fälle
verlaufen so, daß etwa regelmäßig mit jedem Frühling eine manische
Erregung oder eine Depression einträte oder etwa der Sommer eine
Erregung, der Winter eine Depression brächte und umgekehrt. Die
Zwischenzeiten sind vielmehr meistens ganz verschieden lang, die
einzelnen Anfälle gleichen sich nur selten photographisch, wie früher
oft behauptet wurde, einzelne manische Anfälle beginnen oder schließen
mit depressiven Phasen, während diese bei anderen ganz fehlen; manche
Depressionen enden mit leichter manischer Erregung, und daß die
einzelnen Anfälle oft gemischte Stimmungen bieten, ist vorhin schon
mitgeteilt worden. Vorläufig ist man, wie schon eingangs gesagt, aus dem
Studium eines einzelnen Anfalles durchaus nicht imstande, etwas darüber
zu sagen, ob es sich um eine einmalige Erkrankung handelt, oder ob noch
gleichartige oder anders geartete Störungen später folgen werden. In
den meisten Fällen ist der erste Anfall ein Depressionszustand
verschiedenen Grades; daran schließt sich in etwa gleicher Häufigkeit
eine freie Zeit oder ein manischer Zustand, worauf dann die Genesung
eintritt. Selten schließt sich hier gleich wieder ein Depressionszustand
an, dem nachher wieder eine manische Periode folgt. Es können aber auch
mehrere Depressionszustände mit freien Zwischenzeiten aufeinander
folgen, ohne daß manische Zeichen auftreten.
Die Dauer der einzelnen Zustände schwankt von wenigen Tagen bis zu
Monaten und Jahren, ebenso die Dauer der freien Zwischenzeiten.
Allmählich pflegen die Anfälle länger und die Zwischenzeiten kürzer
zu werden, so namentlich in den Rückbildungsjahren; nachher wird oft
das Verhältnis wieder günstiger. Allmählich macht sich auch in den
freien Zwischenzeiten eine gewisse geistige Veränderung geltend, es
tritt keine rechte Krankheitseinsicht für die überstandenen Zustände
ein, die Leistungsfähigkeit nimmt ab, das Selbstbewußtsein
verringert sich oder wird umgekehrt krankhaft erhöht, die Stimmung
bekommt etwas Schwankendes. Der neue Anfall beginnt entweder
allmählich, so daß die Umgebung aus den bekannten Erscheinungen
schon weiß, was bevorsteht, und darnach ihre Vorbereitungen treffen
kann; manchmal merken die Kranken es auch selbst und begeben sich in
die Anstalt oder ergreifen die Flucht, um die Verbringung in die
Anstalt zu umgehen. Oft tritt die neue Erkrankung oder der Übergang
in die andere Phase ganz unvermittelt ein, während einer Nacht usw.
Der Wechsel in dem Aussehen und im ganzen Wesen der Kranken kann
höchst überraschend sein (vgl. Figur 10 u. 11 auf S. 210 f., die
dieselbe Person im manischen und im Depressionszustand zeigen). Das
richtige Vorgefühl für den herannahenden Zustand hat besonders eine
Gruppe von leichteren Depressions- und Erregungszuständen, die
KAHLBAUM als =Cyklothymie= bezeichnet hat; sie sollen auch bei
langer Dauer die geistigen Fähigkeiten völlig unberührt lassen,
während in einer anderen Gruppe, wo Anfälle und Zwischenzeiten kurz
dauern und die Anfälle mit schwerer manischer Erregung verlaufen,
allmählich ein erheblicher Rückgang der Geisteskräfte zu erwarten
ist.
Das =Wesen= des manischdepressiven Irreseins ist bisher ganz unklar. Man
hat zum Vergleich die Menstruation und die epileptischen Anfälle
herangezogen, ohne damit eine Erklärung zu bringen. MEYNERT hat die
Theorie aufgestellt, daß z. B. bei allgemeiner Blutarmut auch das
Gefäßzentrum in Hirnschenkeln, Pons und Oblongata blutarm sei, daß damit
seine Leistung, die Verengerung der Arterien, abnähme und die Arterien
des Gesamthirns sich erweiterten: apnoetische Atmungsphase der
Rindenzellen mit dem subjektiven Ausdruck der heiteren Verstimmung. Die
arterielle Erweiterung beträfe aber auch die Arterien des Gefäßzentrums
selbst, dessen Leistung damit wieder hergestellt würde: Genesung.
Übermäßige Erweiterung der Arterien im Gefäßzentrum bewirke umgekehrt
Überleistung desselben, abnorme Arterienverengung: dyspnoetische
Atmungsphase der Rindenzellen mit trauriger Verstimmung und Hemmung des
Gedankenablaufs usw. Jedenfalls ist damit nur eine geistreiche Theorie
ausgesprochen.
Die =Diagnose= hat zunächst mit der richtigen Deutung des einzelnen
Zustandes zu rechnen, in den Fällen, wo keine früheren Anfälle dagewesen
sind, oder wo die Anamnese im Stich läßt. Die Feststellung einer
psychischen Depression, die gar nicht oder ungenügend durch nachweisbare
Verhältnisse bedingt ist, gehört bei einiger Aufmerksamkeit nicht zu den
schwierigen Dingen. Jedenfalls spricht die Erfahrung dafür, daß höchst
selten eine nervöse Verstimmung angenommen wird, wo wirkliche Ursachen
der Verstimmung auf irgend einem Gebiete vorliegen. Um so häufiger wird
der krankhafte Ursprung der Verstimmung übersehen. Ist die Depression
als krankhaft erkannt, so sind zunächst die schwereren Erkrankungen
auszuschließen, die mit ähnlichen Zuständen beginnen oder verlaufen
können. Dahin gehört vor allem die Dementia paralytica in den Formen mit
depressiv-hypochondrischem Beginn. Pupillenstarre, Ungleichheit oder
Aufhebung des Kniereflexes, häsitierende Sprache und Silbenstolpern,
Störungen der Gesichtsinnervation u. dgl. kommen bei einfacher nervöser
Depression nicht vor, aber auch vor dem Erscheinen dieser körperlichen
Zeichen läßt sich fast immer aus der Intelligenzstörung die Dementia
paralytica erkennen. Der einfach Deprimierte =klagt= über
Gedächtnisschwäche, aber die Prüfung ergibt, daß sein Gedächtnis
ungestört, daß ihm nur das Nachdenken durch die psychische Hemmung und
die Unlustgefühle erschwert ist; der Paralytiker klagt in unbestimmten
Befürchtungen, übersieht aber gerade die wirklichen Ausfallerscheinungen
und weiß sie immer zu entschuldigen, wenn man ihn darauf hinweist. Trotz
aller Depression nimmt er die Äußerungen seiner Krankheit im ganzen
leicht, während der einfach Deprimierte in jeder Kleinigkeit eine Stütze
für seine Verzweiflung findet. Bei der Beschreibung der Dementia
paralytica ist hierauf noch genauer einzugehen. Außerdem bleibt der
Paralytiker fast nie bei den einfachen trüben Vorstellungen stehen, er
kommt vielmehr gewöhnlich zu widersinnigen oder doch übertriebenen
Gedanken, die den Charakter der geistigen Schwäche tragen und mindestens
in das Gebiet der Wahnvorstellungen reichen, die bei einfacher
Depression nicht vorkommen.
Schwieriger ist oft die Unterscheidung von beginnender =Paranoia=,
solange nämlich die Kranken sich über die neuen Empfindungen und
Vorstellungen noch im unklaren sind und mit der Aussprache zurückhalten.
Bei genauer Beobachtung läßt sich aber meist bald erkennen, daß der
Paranoiker nicht einfach traurig und gehemmt ist, sondern einen
mißtrauischen, beobachtenden, trotzigen Zug hat, worin sich die
beginnenden Beeinträchtigungsvorstellungen widerspiegeln. Bei der
=Dementia praecox= in ihren verschiedenen Formen finden sich neben der
Depression regelmäßig von vornherein schwachsinnige Züge, Albernheiten,
Andeutungen von körperlicher Spannung oder Sonderbarkeit, kein
deprimierter, sondern schlaffer oder sonstwie veränderter
Gesichtsausdruck.
Von der =Melancholie= unterscheiden sich die hier behandelten
Depressionszustände ohne weiteres durch das Alter der Kranken, wenn sie
vor den klimakterischen Jahren beginnen (vgl. S. 127). Nicht so leicht
sind die Depressionszustände zu trennen, die erst in den
Rückbildungsjahren beginnen. Sie haben gegenüber der echten Melancholie
im ganzen den rascheren und günstigeren Verlauf, sie zeigen mehr Hemmung
und Verlangsamung der Willenshandlungen gegenüber der ängstlichen oder
reizbaren Verstimmung der Melancholie. Deutlicher noch sprechen für die
Depressionszustände des manisch-depressiven Irreseins Andeutungen von
manischer Erregung, Ideenflucht, Selbstüberschätzung usw., die natürlich
der echten Melancholie nicht zukommen.
Die leichteren Formen der Depression werden, wie schon angedeutet (vgl.
S. 214), leicht für Neurasthenie oder Hysterie gehalten. Die
gleichmäßige trübe Stimmung, die nicht gerade von den körperlichen
Beschwerden der Neurasthenie oder von dem hysterischen Befinden abhängt,
wohl aber gelegentlich von manischen Anklängen durchbrochen wird, die zu
der sonstigen Gebundenheit in auffallendem Gegensatze stehen, ist das
für den Depressionszustand Entscheidende.
Auch die =manischen Zustände= werden oft übersehen. Ihre geringeren
Grade gelten wohl geradezu als Zustände besonders guter Gesundheit,
namentlich wenn sie mit leichten Depressionszuständen abwechseln, die
dem Laien und dem Kranken selbst eher als krankhaft erscheinen.
Schwerere manische Erregungen können mit den Erregungszuständen der
=Katatonie= und der =Dementia paralytica= verwechselt werden; die
Unterscheidung ist bei diesen Krankheiten behandelt. Sie kann auch
dadurch Schwierigkeiten bieten, daß bei beiden Krankheiten ebenfalls ein
Wechsel zwischen Erregungs- und Depressionszuständen vorkommt, also eine
einfache zirkuläre Störung vorgetäuscht werden kann. Immer ist für die
manische Erregung die deutliche Ideenflucht und die Ablenkbarkeit der
Vorstellungen kennzeichnend; das unterscheidet sie auch von den
=epileptischen Dämmerzuständen=, die sonst mit den verwirrten manischen
Erregungen eine gewisse Ähnlichkeit haben. Auch den =hysterischen
Aufregungszuständen= fehlen Ideenflucht und Ablenkbarkeit.
Am größten sind, wie KRAEPELIN ausführt, die diagnostischen
Schwierigkeiten naturgemäß bei den noch wenig bekannten Mischzuständen,
der Manie mit Denkhemmung und dem manischen Stupor. Erstere wird von den
Erregungszuständen Imbeziller durch die Ideenflucht, die
Unbesinnlichkeit der Kranken und ihre tobsüchtigen Handlungen bei
geringer Unruhe unterschieden; im manischen Stupor widerstreben die
Kranken aus Gereiztheit, nicht aus einfachem Negativismus, sie beachten
die Umgebung und reagieren darauf, während die Katatonischen stumpf oder
absichtlich gleichgültig sind.
=Behandlung=. Ob die Lebensweise und die äußeren Verhältnisse einen
Einfluß auf die frühere oder spätere Wiederkehr und auf die Schwere der
einzelnen Anfälle des manisch-depressiven Irreseins haben, ist sehr
zweifelhaft. Auch bei dauernder Anstaltpflege sieht man die Anfälle,
soweit sie früher bestimmte Zeiten hatten, ebenso regelmäßig
wiederkehren. Gegen die manischen Anfälle ist empfohlen, bei den ersten
Anzeichen umschlagender Stimmung, die dem Anfall vorhergehen, große
Gaben Bromsalze, 12,0-15,0, zu reichen, oder größere Morphiummengen,
0,03, einzuspritzen, oder endlich in der Zwischenzeit Atropin
einzuspritzen (HITZIG).
In den Depressionszuständen geringeren Grades werden gewöhnlich alle
Mittel und Methoden angewendet, womit man neuerdings gegen nervöse
Zustände kämpft. Hat die Depression ihre Zeit gedauert und hört damit
von selbst auf, so sind die Kranken meist der Meinung, daß sie durch
ihre eigene Energie oder durch die unternommenen Reisen geheilt worden
wären. Viele von diesen Fällen füllen die günstigen Statistiken der
Wasserheilanstalten und der modernen Anstalten mit Arbeitkuren. Wenn der
Kranke mit dem Nachlassen der Depression wieder anfängt, gern zu
arbeiten, nimmt man an, daß die Arbeit ihn geheilt habe. Ist eine Anzahl
von Anstalten besucht, wie das bei der langen Dauer der Krankheit oft
vorkommt, so wird natürlich der letztbesuchten der Ruhm zuteil, oft nur
so lange, bis die Schwankung zum Besseren wieder vorüber ist. Ähnlich
geht es mit den Kranken, die in Frauen-, Magen-, Stoffwechsel- oder
sonstwie ärztliche Kuren kommen. Bei der unbestimmten Dauer der
Krankheit wäre es schwer, ein wirkliches, sachliches Urteil zu gewinnen,
wenn nicht die von mir gerade für die einfachen Depressionszustände
dringend empfohlene =Opiumkur= als wirkliches =Heilmittel= dadurch
erwiesen würde, daß sie (richtige Diagnose vorausgesetzt) wohl
ausnahmslos in 2-3 Monaten zu einer völligen und oft endgültigen Heilung
führt. In leichteren Fällen kommt man auch hier mit dem =Kodein= aus
(vgl. S. 60). Neben der Arzneibehandlung, die hier entschieden als
spezifische Kur an die erste Stelle tritt, sind =Bettruhe= für die erste
Zeit, =milde Wasserbehandlung= und geeignete =Ernährung=, wie im vierten
Abschnitt angegeben (S. 118 f.), unentbehrliche Hilfsmittel. Sobald der
krankhafte Affekt verschwunden ist, kann man die Patienten fast immer
ohne Mühe an eine Tätigkeit gewöhnen, die ihren Kräften angemessen ist.
Am meisten Schwierigkeit macht das in den alten, ganz verschleppten
Fällen, wo eine vieljährige Depression die Kranken ganz von der Idee
der Arbeit entwöhnt hat. Hier mag dann wohl ein Arbeitsanatorium
wünschenswert sein. Über ihre dauernden Erfolge ist mir nichts bekannt
geworden.
Die Behandlung der =Manischen= ist nur in einer Anstalt richtig
durchführbar. Auch in dem besteingerichteten Hause ist es unmöglich, die
Kranken vor den sie erregenden Einflüssen der Außenwelt und der
gewohnten Umgebung zu bewahren und ihre krankhaften Handlungen ohne
gewaltsame Beschränkung unschädlich zu machen. Im Anfange der Krankheit
ist es bei der Unternehmungslust der Kranken meist nicht schwer, sie zu
einem Ausflug nach einer Anstalt zu bereden und ihnen an Ort und Stelle
klar zu machen, daß eine ärztliche Behandlung ihrer Nervosität u. dgl.
wünschenswert sei. Leider wird der Zustand gewöhnlich erst dann richtig
beurteilt, wenn schwere Erregung eingetreten ist. Dann ist eine
gewaltsame Verbringung, sogar unter Anwendung einer Zwangsjacke,
manchmal nicht zu umgehen, in den meisten Fällen wird es aber auch nun
noch genügen, wenn Eltern oder sonstige Achtungspersonen mit der nötigen
Bestimmtheit aussprechen, daß man nach ärztlichem Rat den Aufenthalt in
einer Heilanstalt für notwendig halte und erforderlichen Falles
notgedrungen Gewalt brauchen werde. Die Anwesenheit reichlicher
Hilfskräfte erspart dabei meist wirklichen Zwang.
Für die Behandlung selbst ist =Ruhe= die Hauptsache. Der Manische gehört
ins Bett. In der Anstalt wird man zunächst versuchen, die
=Bettbehandlung= in einem gemeinsamen Krankensaale durchzuführen,
vielfach wird das aber vereitelt, weil der Kranke durch die Vorgänge in
seiner Umgebung gereizt wird und seinen Übermut an den Genossen ausläßt.
Dann ist es ratsam, ihn allein, in einem größeren Raum unter Aufsicht zu
Bett liegen zu lassen. Von der =Isolierung= im kleinen Einzelraum
(üblerweise vielfach Zelle genannt) ist so viel wie irgend möglich
abzusehen, weil dabei leicht Unsauberkeit und andere schlechte
Gewohnheiten einreißen. Freilich kommt man nicht immer darum weg. Dann
sind glatte, aber möglichst wenig unfreundliche Räume mit Strohsack oder
Matratze und sogenannter unzerreißbarer Decke, Nachtgeschirr aus
gepreßter Pappe usw. unentbehrlich. Es muß aber immer wieder versucht
werden, den Kranken an ein besseres Lager, an ein besser ausgestattetes
Zimmer zu gewöhnen. Man lasse lieber ein paar Decken und Bezüge
zerreißen, als den Kranken das Gefühl der Fürsorge entbehren. Luft,
Licht, Reinlichkeit, gute Nahrung und Erfüllung aller unschädlichen
Wünsche, auch wenn sie überflüssig erscheinen, sind selbstverständlich
freigebig zu gewähren. Der Arzt hat durch ruhiges, freundliches
Auftreten bei taktvollem Ausweichen gegenüber den höhnenden und
anreizenden Äußerungen des Kranken oft doch großen Einfluß auf ihn.
Das beste Hilfsmittel bei schweren Erregungen ist das erst im letzten
Jahrzehnt allgemein bekannt gewordene =Dauerbad= (vgl. S. 57). Kranke
mit der heftigsten tobsüchtigen Erregung, bei denen die Isolierung
unmöglich erscheint, werden im =vielstündigen=, nötigenfalls =Tag und
Nacht= fortgesetzten Bade von 34°C durchaus erträglich und allmählich
beruhigt. Das Badezimmer muß so eingerichtet und die Pfleger oder
Pflegerinnen müssen so gekleidet sein, daß es nichts ausmacht, wenn die
Kranken anfangs oder zwischendurch etwas stürmisch mit dem Wasser
umgehen.
Beim Gebrauch der Dauerbäder kann man die beruhigenden Arzneimittel fast
immer entbehren. In der Privatpraxis, bevor die Kranken der Anstalt
übergeben werden und für den Weg dahin, ist das beste Mittel das
Skopolamin (S. 61). Man kann es geradezu als Reagens für Manie
bezeichnen. Man gibt es am besten innerlich, zu 0,0005-0,001-0,002! pro
dosi und nötigenfalls mehrmals täglich. Was in der Literatur von üblen
Wirkungen des Mittels gesagt worden ist, bezieht sich auf die subkutane
Anwendung, die viel stärker wirkt und Benommenheit, taumelnden Gang,
Akkommodationslähmung hervorruft. Man greift also nur im Notfall dazu,
hauptsächlich wenn der Kranke das völlig geschmacklose und daher leicht
in jedem Getränk unterzubringende Mittel auf keine Weise einnimmt. Man
gibt dann nur die Hälfte der innerlichen Dosis. Manchmal kann man auch
nur dadurch das Dauerbad durchführbar machen, daß man zu Anfang nebenher
Skopolamin gibt.
Läßt die Erregung nach, so kann man die Kranken täglich einige Stunden
aufstehen und im Garten spazieren gehen lassen. Besteht zugleich noch
Schlaflosigkeit, so gibt man zweckmäßig und auch mit guter Wirkung für
den nachfolgenden Tag abends Trional, Sulfonal und vielleicht noch
besser Dormiol oder Veronal. Die beiden letzteren kann man auch bei Tage
in kleinen Gaben als Beruhigungsmittel reichen, zumal im Abklingen der
Erregung. Für die ganz verschleppt verlaufenden Erregungen hat JOLLY
systematische Anwendung von Opium empfohlen.