Die Melancholie des Rückbildungsalters besteht in einer =schmerzlichen
Verstimmung= und allgemeiner =Hemmung der geistigen Verrichtungen=
verbunden ist. In der körperlichen und geistigen Erscheinung ist ihr die
tiefste Trauer des geistig Gesunden sehr ähnlich. Hier wie dort findet
sich traurige Verstimmung, die nur Gedanken an das Leid aufkommen lassen
will und durch jeden äußeren Eindruck, jede absichtliche oder zufällige
Ablenkung nur vertieft wird. Wie dem Traurigen heitere Musik oder
Scherzreden wirklichen Schmerz bereiten, so ist es auch bei dem
Melancholischen.
Während aber die begründete Traurigkeit, z. B. die der Mutter über den
Tod des Kindes, anfangs am heftigsten ist und allmählich der ruhigeren,
gefaßten Stimmung Platz macht, entwickelt sich bei der Melancholie die
schmerzliche Verstimmung entweder durch allmähliche Steigerung eines
normalen Leidgefühls oder in schleichender Entwicklung aus unbestimmten
Gefühlen. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, trübe Gedanken, Unlust und
Unfähigkeit zur gewohnten Beschäftigung machen den Anfang; Appetit- und
Schlaflosigkeit und unbegründete Sorgen schließen sich an, und nach
Wochen oder Monaten kommt es zu deutlicher Ausbildung eines krankhaften
Zustandes. Wie an ein wirklich erlittenes Unglück kann die Melancholie
sich auch z. B. an eine wichtige Entscheidung anschließen, so daß sich
aus dem begründeten Nachdenken darüber, ob man etwa sich selbst oder
andere benachteiligt habe, schließlich die krankhafte trübe Gewißheit
einer solchen Verschuldung entwickelt. Dabei kann in allen übrigen
Beziehungen das Urteil so richtig, der Verstand so ungetrübt bleiben,
daß man glauben könnte und geglaubt hat, eine reine »Gemütskrankheit«
ohne Beteiligung des eigentlichen Geisteslebens vor sich zu haben. Die
genauere Bezeichnung zeigt jedoch, daß der traurige Affekt
(Gemütszustand) alle Empfindungen, Vorstellungen und Handlungen
beeinflußt. Das Denken ist deutlich verlangsamt, der Wille liegt
vollkommen darnieder, der Kranke kann sich zu nichts entschließen.
Gleichgültige Handlungen und Äußerungen der Gegenwart und der
Vergangenheit treten ihm in falsche Beleuchtung, er verkleinert sich aus
dem trüben Gefühl seiner krankhaften Stimmung heraus zu einem
selbstsüchtigen, lieblosen, unzuverlässigen Menschen und macht sich
genau klar, wie anders er bei diesem und jenem Anlaß hätte handeln
sollen. Dieser =Verkleinerungswahn= kann sich durch übermäßige Betonung
unbedeutender Einzelheiten zu einem förmlichen =Versündigungswahn=
steigern. Der Kranke behauptet nun vielleicht, schlecht für seine
Familie gesorgt, durch mangelhafte Pflege den Tod von Angehörigen
verschuldet, das heilige Abendmahl unwürdig empfangen, in der Beichte
oder vor Gericht ungenau oder falsch ausgesagt zu haben. Oft ist es
zunächst schwer, in Einzelheiten das Unrichtige nachzuweisen, zumal da
die Kranken meist an wahre oder doch mögliche Vorgänge anknüpfen. Aber
auch schwer glaubliche Selbstbeschuldigungen werden bei der bekannten
menschlichen Neigung, Splitter im fremden Auge besser zu sehen als
Balken im eigenen, gar oft als richtig angenommen. Hierhin gehört
namentlich die selbstquälerische Übertreibung onanistischer Verirrungen,
die auch von Ärzten oft als Erklärung der ganzen Krankheit willkommen
geheißen werden. Auch die Gerichte haben sich nicht selten mit
Melancholischen beschäftigt, die sich als Täter oder Mitschuldige
irgend einer strafbaren Handlung hinstellten. GRIESINGER war der
Meinung, daß der Versündigungswahn immer einen =Erklärungsversuch=
für die trübe Stimmung bildete; das trifft jedenfalls nicht für alle
Fälle zu, aber im ganzen bewegen sich die Vorstellungen in dieser
Richtung. Nur selten glaubt ein Melancholischer, seine Qualen nicht
verdient zu haben. Er wähnt sich durch eigene Schuld ruiniert,
verdammt, je nach seinem Bildungsgrade vielleicht verhext oder
besessen, in anderen Fällen hält er sich infolge unrichtiger
Lebensweise für schwer krank und schildert den Verfall seines
Körpers in schärfster Weise. Auch =Sinnestäuschungen= können
hinzutreten, aber sie bleiben von beschränkter Zahl und Geltung und
schließen sich eng an die krankhaften Gedankenkreise an; meist
bestehen sie in kurzen beschimpfenden oder drohenden Zurufen,
seltener treten schreckende Visionen oder unangenehme Geschmacks-
und Geruchstäuschungen auf.
Eine sehr häufige Begleiterin der Melancholie ist die =Angst=. Diese
quälende Empfindung, die in solcher Ausdehnung sonst nur der
Neurasthenie (s. S. 111) zukommt, wird meist in die Herzgegend verlegt:
=Präkordialangst=. Sie wechselt von dem Gefühl des Drucks oder der
Unruhe bis zu den heftigsten, mit Vernichtungsgefühl und
Beeinträchtigung des Bewußtseins verbundenen Zuständen. Die Kranken
können es nicht an einer Stelle aushalten, sie wandern ruhelos umher,
ringen die Hände, drängen blind an jedem Eintretenden vorbei zur Tür
hinaus, reißen sich die Kleider auf usw. (Melancholia agitata). Auch
triebartiges Onanieren kommt namentlich bei Frauen als Ausdruck der
Angst vor. Plötzliche Steigerungen dieser Zustände zum sogenannten
=Raptus melancholicus= führen nicht selten eine meist erleichternde
Entladung in rücksichtslosen Angriffen des Kranken auf sich selbst oder
auf andere herbei. Aus diesem Grunde ist auch der sanfteste, gutmütigste
Mensch in der Melancholie als gefährlicher Kranker zu betrachten. Auch
die anscheinend leichten Fälle, wo die Angst vielleicht noch gar nicht
deutlich geäußert wird, bergen stets die Gefahr des Selbstmordes in
sich.
Der Gesichtsausdruck des Melancholischen entspricht vollkommen dem
mimisch-physiognomischen Ausdruck der Traurigkeit, der hier in starrer,
gebundener Weise verkörpert wird. Er ist für die Unterscheidung von
anderen Geistesstörungen, die vorübergehend mit trüber Stimmung
einhergehen, zuweilen sehr wichtig. Bei den symptomatischen, sekundär
bedingten Verstimmungen, z. B. bei Paranoia (Abschnitt VI, 1), treten
viel mehr der bittere und der verbissene Zug hervor als der traurige
Zug, den im wesentlichen die senkrechten Stirnfalten und der matte,
gesenkte Blick ausmachen. Eine gewisse Veränderung erleidet der
melancholische Ausdruck durch die Angst, wobei zu den senkrechten
Stirnfalten noch wagerechte hinzutreten und die Augen weit geöffnet
werden. -- Auch die Haltung der Melancholischen ist für gewöhnlich
gebunden, die Bewegungen werden möglichst eingeschränkt, die Sprache
erfolgt leise und zögernd. Oft jammern die Kranken beständig vor sich
hin und sind gar nicht zu einer geordneten Unterhaltung zu bringen.
Der Ernährungszustand leidet gewöhnlich sehr, weil der Appetit gering
und die Verdauung gestört ist, nicht selten essen die Kranken nicht,
weil sie sich nicht dessen würdig fühlen; meist ist die Zunge belegt,
der Geschmack bitter, der Atem übelriechend, der Stuhlgang angehalten.
Der Puls ist gespannt, das Gesicht rötet sich in den Angstanfällen unter
lebhaftem Klopfen der Karotiden, während es sonst meist bleich ist. Die
Atmung ist oberflächlich, trotzdem nicht beschleunigt, außer in den
Angstanfällen. Die Menses pflegen in der Melancholie auszubleiben,
kehren aber öfters mit der Genesung wieder. Der Schlaf ist fast immer
sehr schlecht, spärlich und von unangenehmen Träumen erfüllt.
=Ursachen.= Die Melancholie entwickelt sich oft ohne äußere Ursache
infolge der körperlichen Veränderungen des =Rückbildungsalters=,
namentlich in den weiblichen Wechseljahren, seltener nach einem Schreck
oder einer anderen plötzlich einwirkenden Gemütserschütterung, oder nach
Kummer und Sorgen oder nach solchen Gemütsbewegungen, die nachhaltiger
verstimmen, wie z. B. Todesfälle geliebter Personen, Unfälle mit
längerer Erwerbsunfähigkeit und ungünstigen Aussichten für die Zukunft.
Zuweilen kommen rein körperliche Ursachen hinzu: chronische Magen- und
Darmstörungen, Blutarmut, Influenza, Operationen usw. Erbliche Anlage
ist bei den einfachen Formen sehr häufig nicht nachweisbar, wohl aber
eine individuelle Gemütsweichheit.
=Verlauf und Ausgänge.= Die Entwicklung dauert meist Wochen, das
Höhestadium Wochen oder Monate, zuweilen Jahre lang. Dabei können
bessere und schlechtere Tage sich einschieben und auch Nachlässe
eintreten; fast regelmäßig ist an den einzelnen Tagen der Zustand
morgens schlechter als abends. Die Genesung leitet sich allmählich ein
durch Abnahme der Traurigkeit und Gebundenheit, oft unter den ersten
Tränen, zugleich heben sich die körperlichen Verrichtungen und der
Ernährungszustand, und als letztes, sicheres Zeichen der Genesung stellt
sich das =Interesse= für die frühere Beschäftigung und die =Einsicht=
in das Krankhafte der überstandenen Verstimmung ein. Schwankungen im
Befinden sind bis zur völligen Herstellung noch häufig, so daß sich
Verstimmungen oder Beängstigungen vorübergehend wieder mehr geltend
machen. Manchmal schließt sich ein längerer Zustand von Reizbarkeit und
Nörgelsucht an. Während aber auch nach Jahren noch völlige Heilung
eintreten kann, führen andere Fälle schon in viel kürzerer Zeit zu
geistiger Schwäche, die den ungünstigen Ausgang darstellt. In dieser
Richtung ist Steigen des Körpergewichts bei unveränderter Fortdauer der
melancholischen Verstimmung von schlechter Vorbedeutung. Das geistige
Leben erlischt mehr und mehr, die Vorstellungen bleiben zwar in dem
beschränkten Kreise, aber sie verlieren ihre schmerzliche Betonung, die
körperliche Gebundenheit bleibt meist bestehen, so daß man noch nach
Jahren in dem völlig verblödeten Kranken den früheren Melancholiker
erkennen kann. Der üble Ausgang gehört vorwiegend dem höheren Alter an;
von Melancholischen unterhalb von 50 Jahren werden etwa 80 % geheilt.
Zuweilen führt in den ängstlichen Aufregungszuständen allgemeine
Schwäche den Tod herbei.
Gewisse =Abweichungen im Krankheitbilde=, deren Kenntnis wertvoll ist,
zeigen die =hypochondrische=, die =neurasthenische= und die =senile=
Melancholie. Die hypochondrische kennzeichnet sich dadurch, daß die
trübe Stimmung wesentlich durch körperliche Störungen bedingt erscheint.
Die Kranken haben abnorme Empfindungen im Rücken, in der Magengegend,
sie fühlen ihren Leib aufgetrieben, die Beine können sie nicht mehr
tragen u. dgl. m. Die ganze Art der meist sehr ausgebreiteten und
wechselnden Beschwerden weist auf die erbliche psychopathische Anlage
hin, die hier gewöhnlich zugrunde liegt.
Die =neurasthenische Melancholie= ist durch das Auftreten von
Zwangsvorstellungen ausgezeichnet, die sich vorzugsweise in den
Gegensätzen der melancholischen Gedanken bewegen; so schieben sich z. B.
in das Gebet um Vergebung gegen den Willen des Kranken Gotteslästerungen
ein. Außerdem wechselt der Verlauf der Melancholie in diesen Fällen
meist zwischen deutlichen Steigerungen und Nachlässen.
Die =senile= Melancholie bietet in besonderer Ausprägung eine benommene
Unruhe und einen blinden Widerstand gegen alle äußeren Eindrücke,
zwischendurch sind die Kranken mehr teilnahmlos als traurig, vielfach
sind sie von hypochondrischen Vorstellungen eingenommen, alle
Sinneswahrnehmungen und körperlichen Gefühle erscheinen ihnen verändert.
Diese Formen sind von ungünstigerer Vorhersage als die Melancholie im
allgemeinen. Sie sind es auch vorzugsweise, die durch Erschöpfung
infolge der Nahrungsverweigerung und der Unruhe tödlich enden.
=Diagnose.= Die Abtrennung der Melancholie von den einfachen
Depressionszuständen ist im Abschnitt VI, 2 besprochen. Auch gegenüber
einigen anderen Geistesstörungen macht die Unterscheidung zunächst
manchmal Schwierigkeiten. Es ist deshalb im gegebenen Falle
festzustellen, ob die schmerzliche Verstimmung wirklich das erste und
grundlegende Zeichen ist, oder ob zugleich oder vorher Verwirrtheit
(vgl. S. 80 ff.), Wahnvorstellungen oder Halluzinationen selbständiger
Art (vgl. Abschnitt VI, 1) aufgetreten sind. Zu beachten ist ferner, daß
manche Fälle von progressiver Paralyse (Abschnitt VII, 1) mit
melancholie-ähnlicher Verstimmung beginnen; endlich muß daran gedacht
werden, daß eine periodische oder eine zirkuläre Störung (Abschnitt
VI, 2) vorliegen kann.
=Behandlung.= Völlige körperliche und geistige Ruhe ist für den
Melancholischen die erste Bedingung. Trotz aller Belehrungen wird
hiergegen auch von Ärzten immer wieder gefehlt. Auch in den leichtesten
Fällen von Melancholie wirken Zerstreuungen, Reisen, Besuche, geistige
Tätigkeit, ernster Zuspruch usw. immer ungünstig, wenn sie auch für den
Augenblick ablenken und zu erleichtern scheinen. Der Melancholische
gehört ins Bett und darf es nur verlassen, soweit seine Bedürfnisse und
die womöglich täglich zu gebrauchenden viertel- bis halbstündigen Bäder
von 34-35°C. es erfordern. Erst bei eintretender Besserung sind
Besuche, Vorlesen, halbstündige ruhige Spaziergänge gestattet. Der Arzt
hat den Melancholischen durchaus als körperlich Kranken zu behandeln;
die krankhaften Vorstellungen logisch zu bekämpfen, ist unnütz und regt
den Kranken auf. Nur sanfter, tröstender Zuspruch und zuversichtliche
Betonung der in Aussicht stehenden Heilung ist gestattet. Die
Angehörigen sind sorgfältig anzuleiten, daß sie nicht viel auf den
Kranken einreden und die notwendige Überwachung möglichst unscheinbar
einrichten. Dazu gibt die körperliche Pflege die beste Gelegenheit durch
häufigeres Anbieten leicht genießbarer und leicht verdaulicher Nahrung,
ohne übermäßiges Nötigen, Sorge für bequemes Lager, Anwendung kalter
Umschläge bei Blutandrang zum Kopf usw. Die gestörte Verdauung kann mit
Karlsbader Wasser oder Salzsäuremischungen, die etwaige Anämie mit Eisen
und Chinin, die Verstopfung nötigenfalls mit Darmeingießungen behandelt
werden. Wo Angstzustände, Erregungen, schwerere Versündigungsideen,
Nahrungsverweigerung auftreten, ist die =Anstaltsbehandlung= dringend
wünschenswert. Sie ist auch der beste Schutz gegen den Selbstmord, weil
nur in einer Anstalt Tag und Nacht hindurch gleich sorgfältig gewacht
werden kann. Die schwereren Fälle erfordern außerdem die Anwendung der
=Narkotika=, die übrigens auch in den leichten Fällen sehr dienlich
sind. Am besten ist die planmäßige Verabreichung von Opium oder Kodein
in der S. 58 f. geschilderten Weise. Gründliche Durchführung bis zu
hohen Gaben ist Bedingung eines wirklichen Erfolges; läßt man sich durch
die eintretende Beruhigung verleiten, bei weniger als 1,0 Opium purum
pro die zu bleiben und dann die Gaben zu verringern, so tritt alsbald
wieder eine Verschlimmerung ein. Bei den Formen mit starker Hemmung kann
eine Zugabe von Kampfer (3 mal täglich 0,1) nützlich sein.
Die =Nahrungsverweigerung= muß abwartend behandelt werden. Häufigeres
Anbieten angenehmer Speisen oder Getränke, Stehenlassen derselben am
Bett des Kranken oder (scheinbar unabsichtlich) im Krankenzimmer genügen
sehr oft. Erst bei Schwächeerscheinungen, die bei völliger Enthaltung
nach 8-10 Tagen einzutreten pflegen, wird die Sondenfütterung notwendig
(vgl. S. 64).
Zuspruch, Ablenkung und Anregung zur Beschäftigung treten erst mit dem
deutlichen Nachlaß der traurigen Verstimmung in ihre Rechte, um bei
sorgfältiger Beachtung ihrer Wirkung nun die wertvollsten Dienste zu
leisten. Besondere Vorsicht erfordert hier noch längere Zeit die
Zulassung von Briefen und Besuchen der Angehörigen und endlich die
Entlassung, während diese Anregungen dringend erwünscht sind, wenn mit
dem Nachlaß der Melancholie eine gewisse Stumpfheit zur Herrschaft
kommt. Erfahrung und Takt des Arztes müssen dann entscheiden.