Die Neurasthenie, nach ERB als =krankhafte Steigerung und Fixierung
physiologischer Vorgänge der Ermüdung= betrachtet, gehört in ihren
Erscheinungen zum großen Teil der inneren Medizin an. Im Gegensatz
zur Hysterie hat sie ihr Wesen in funktioneller =körperlicher=
Erschöpfung, nicht in abnormen psychischen Vorgängen. Immerhin
verbindet sie sich in allen ausgesprochenen Fällen mit =psychischen
Erschöpfungserscheinungen=, die sich von der einfachen Ermüdbarkeit
bis zu hypochondrischen Vorstellungen, Angstzuständen und
Dämmerzuständen erstrecken können. Die Erscheinungen der sogenannten
konstitutionellen Neurasthenie, die eine Form der erblichen
Entartung darstellt, behandeln wir unter den Grenzzuständen.
In der ERBschen Definition ist schon gesagt, daß die physiologischen
Ermüdungsvorgänge nicht nur abnorm fixiert sind, d. h. nicht in der
gewöhnlichen Zeit ausgeglichen werden, sondern daß sie auch krankhaft
gesteigert sind. Die gesamten Ermüdungserscheinungen werden nicht nur
gefühlt, sondern sie üben eine krankhafte Rückwirkung auf das gesamte
Geistesleben aus, so daß man mit KRAFFT-EBING mit Recht von einem
=neurasthenischen Charakter= sprechen kann, so gut wie man von einem
hysterischen oder epileptischen Charakter spricht. Seine
Eigentümlichkeiten liegen vorwiegend auf dem Gebiete des
=Gefühlslebens=. Die krankhafte Empfindlichkeit gegenüber den
Organgefühlen richtet die Aufmerksamkeit so wesentlich auf das eigene
Befinden, daß ein charakteristischer =Egoismus von trüber Färbung=
entsteht. Auf diesem Boden wurzeln die =Reizbarkeit= des Kranken, der
jeden Eingriff in seine Ruhe schwer empfindet, sein =mangelhaftes
Selbstvertrauen=, das sich vielfach zu ausgesprochenen =Angstzuständen=
steigert, und seine =Hypochondrie=. In der Tat gehört das, was man
früher unter diesem Namen als eigene, leichteste Psychose betrachtete,
lediglich der Neurasthenie an.
Die =Reizbarkeit= des Neurasthenikers äußert sich darin, daß
unbedeutende Gemütsbewegungen schwere und nachhaltige Affekte
hervorrufen. Geräusche, die der Gesunde kaum beachtet oder doch mühelos
erträgt, bringen ihn in Aufregung und erscheinen ihm unerträglich.
Ebenso geht es mit psychischen Eindrücken: jedes Wartenmüssen, jede
Kritik, ein harmloser Scherz reizen ihn zu schwerer Verstimmung oder zu
lebhaftem Zorn, oft für Stunden und Tage. Diese Affekte verbinden sich
oft auch mit abnorm lebhaften vasomotorischen Reaktionen, Blutandrang
zum Kopf, Herzklopfen, Krampfzuständen der Hautgefäße usw. Nach neueren
Beobachtungen ist es nicht unwahrscheinlich, daß dadurch mit der Zeit
Schädigungen der Gefäßelastizität und vorzeitige arteriosklerotische
Veränderungen eintreten, die ihrerseits wieder ungünstige Folgen für die
Gehirnfunktionen haben können (vgl. Abschnitt VII, 3).
Das =mangelhafte Selbstvertrauen= richtet sich in gleichem Maße auf die
körperlichen und die geistigen Fähigkeiten. Die in der Krankheit
liegende Ermüdbarkeit, die deutliche Verminderung der früheren Ausdauer
läßt den Kranken bald auch an den Dingen zweifeln, die er tatsächlich
noch ganz gut leisten kann, und bei der großen Abhängigkeit aller
Verrichtungen von der Stimmung und der moralischen Energie tritt
schließlich unter dem Einfluß der Vorstellungen wirklich eine
Unfähigkeit ein. Besonders früh zeigt sich das gewöhnlich bei
Verrichtungen, die entweder sehr schnell oder in Gegenwart anderer
vorgenommen werden sollen. Die Sprache oder die Hand versagen einfach
ihren Dienst, es treten Zittern und Ataxie ein, die sich erst wieder
verlieren, wenn der Kranke, von der Arbeit absteht oder sie allein und
in Ruhe vornehmen kann. Auch der Gang wird zuweilen unsicher oder gar
taumelnd, wenn der Neurastheniker sich von Anderen beobachtet weiß.
Unter denselben Umständen kommt es auch zu einem Versagen des
Gedächtnisses oder der Auffassung für Dinge, die dem Kranken bei ruhigem
Gemüt gar keine Schwierigkeiten machen. Vielfach ist sich der Patient
ganz klar darüber, daß die Störungen nur in seiner Aufregung wurzeln,
oft aber führen ihn die Wahrnehmungen zu der Meinung, daß er schwer
gehirnkrank sei.
Der krankhafte Affekt kann aber auch ohne solche Anlässe, anscheinend
ganz von selbst, auftreten, als =Angstzustand=. Man kann verschiedene
Arten davon unterscheiden.
Ein Teil dieser neurasthenischen Zustände tritt als =inhaltlose, an
keine Vorstellungen gebundene Angst= auf. Der davon Befallene bekommt
plötzlich, oft ohne bekannten Anlaß, manchmal nach einer
Überanstrengung, Überreizung oder Gemütsbewegung, ein Angstgefühl, wofür
er keinen Grund angeben kann. Dem Grade nach wechselt es zwischen
leichter Beängstigung und dem Gefühl augenblicklich drohender völliger
Vernichtung. Präkordialangst, Angstgefühl im Kopf, Schweißausbruch,
Herzklopfen, Zittern, Atembeklemmung, Zusammenschnüren des Schlundes,
Harn- und Stuhldrang, Sodbrennen, Speichelfluß, Heißhunger, Schwindel,
das Gefühl des Versagens der Beine, der Gedanke verrückt zu werden und
andere Empfindungen können in wechselndster Verbindung und Stärke die
Angst begleiten. Seltener kommt es dabei zu Wollustempfindungen oder zu
dem Gefühl, als ob plötzlich die Finger oder der ganze Körper sehr groß
oder sehr klein würden, oder als ob sich das Zäpfchen im Rachen auf und
ab bewege, als ob eine Kugel vom Magen aufwärts steige usw. In anderen
Fällen tritt die Angst nicht in eigentlichen Anfällen, sondern als
dauernde Erscheinung mit Nachlässen und Verschlimmerungen auf, oder das
Angstgefühl wird für den Kranken durch Zittern, Herzklopfen,
Heißhunger, Schwächegefühl u. dgl. völlig verdeckt. Oft scheuen sich die
Kranken, dem Arzt von ihrer Angst zu erzählen, weil sie deren
Grundlosigkeit einsehen und schon genügend von ihrer Umgebung und von
einsichtslosen Ärzten deswegen verspottet worden sind.
Eine zweite Form der Angst bildet die direkte =Folge neurasthenischer
Empfindungen=. Es ist subjektiv jedenfalls berechtigt, wenn der Kranke
aus heftigem Herzklopfen die Befürchtung eines drohenden Herzschlages
gewinnt, aus heftigem Schwindel die Angst vor einem Schlaganfall usw.
Auch hier tragen manchmal unvorsichtige Äußerungen des Arztes die
Schuld, der dem Kranken zuviel erzählt, was dann unrichtig verwertet
wird, z. B. von matten Herztönen spricht, woraus der Kranke entnimmt,
daß er an Herzschwäche leide, u. dgl.
Eine dritte Form der Angst knüpft an bestimmte =Zufälle=, meist
=Unfälle= an, bei deren wirklicher oder befürchteter Wiederkehr dann die
Angst auftritt, z. B. sei ein Neurasthenischer auf der Straße von einem
Schwächezustande oder in Gesellschaft von einem lebhaften Stuhldrange
oder bei einer Bergwanderung von einem Sturz, bei einer Fahrt von einem
Radbruche betroffen, einem Schulkinde auf das übereilig verzehrte erste
Frühstück übel geworden: in der Folgezeit ruft jede ähnliche Situation
Angst hervor. Auch Traumerlebnisse können solche Angstvorstellungen
begründen.
Oft schließt sich die =an Vorstellungen anknüpfende Angst= nicht an
Erlebnisse, sondern sie tritt primär als =Übertreibung physiologischer
Empfindungen oder Befürchtungen= auf. Hierher gehören die meisten Fälle
von Platzangst, Agoraphobie, wo der Gegensatz zwischen der Kleinheit der
eigenen Persönlichkeit und der Größe des Platzes die Mißempfindung
auslöst. Diese Form der Angst findet sich ebenso wie die übrigen, die in
diese Gruppe gehören, besonders bei angeborener Neuropathie und wird
deshalb bei der Erörterung dieser Zustände in dem Abschnitt
Grenzzustände genauer besprochen werden.
Die =Hypochondrie= der Neurasthenischen wurzelt in zwei Umständen:
in der Verstärkung der körperlichen Empfindungen und in der
psychischen Depression. Ein lehrreiches Beispiel bildet die häufige
hypochondrische Verwertung von Pulsationsgefühlen. Die erhöhte
Reizbarkeit der Sinneszentren läßt den Kranken z. B. das Pulsieren
der Oberschenkelarterie fühlen, das er in gesunden Tagen nicht
wahrgenommen hat. Bei normaler psychischer Stimmung würde die
Feststellung, daß die Pulsation für den aufgelegten Finger nicht
verstärkt ist, nicht deutlicher erscheint als die am anderen Bein,
alsbald beruhigen, bei der vorhandenen Depression taucht aber der
Gedanke an ein Aneurysma auf und wird trotz des aufklärenden
Versuches festgehalten. Die ungewohnte Empfindung erhält eben von
vornherein eine übermäßige und trübe Gefühlsbetonung. Das zeigt sich
ebenso deutlich in dem Unterschied des Verhaltens Gesunder und
Neurasthenischer, die z. B. einmal eine Blinddarmentzündung
durchgemacht haben. Der Gesunde denkt nur dann an einen Rückfall
seines Leidens, wenn deutliche Zeichen da sind: stärkerer Schmerz in
der Blinddarmgegend oder das bezeichnende Gefühl der Darmverlegung
mit Druck im Epigastrium usw.; der Neurasthenische hält den Rückfall
für sicher, sobald die gewohnte Darmentleerung ausbleibt, und er
kommt meist bald dazu, auch eine normale Entleerung für ungenügend
zu halten und sich deswegen zu beunruhigen. In derselben Weise
können natürlich alle möglichen wirklichen oder vermeintlichen
Beobachtungen verwertet werden. So entsteht in schweren Fällen eine
erhebliche Veränderung des =Gefühls der Persönlichkeit=: der Kranke
kommt sich »krüppelhaft« vor und glaubt »ein ganz Anderer geworden
zu sein«, und in der Tat kann auch durch die Unfähigkeit zu
ausdauernder körperlicher und geistiger Arbeit, durch die Fesselung
des Interesses an die eigenen Empfindungen, durch die Reizbarkeit
usw. ein wesentlich verändertes Charakterbild entstehen.
Immerhin unterscheiden sich die =psychischen Eigentümlichkeiten= auch
bei schwerer Neurasthenie wesentlich von dem, was man im gewöhnlichen
Sinne als =Geisteskrankheit= bezeichnet. Nur vorübergehend kommt es zu
eigentlichen Geistesstörungen, und zwar unter dem Bilde des
=neurasthenischen Dämmerzustandes=. Bei Neurasthenie durch körperliche
oder geistige Überanstrengung, namentlich wenn noch schwere
Gemütsbewegungen dazu kommen, entsteht eine Trübung des Bewußtseins, die
an Traumzustände erinnert, mit zusammenhängenden, aber dem wachen
Zustande des Kranken nicht entsprechenden Handlungen (Flucht,
Desertion, zwecklose Einkäufe usw.), erschwerter Orientierung,
Unfähigkeit zu geordneter Arbeit und Gedankenmitteilung. Oft werden
diese Zustände von lebhafter Angst oder von Ohrensausen, Glockenklingen,
wirrer Musik u. dgl. oder von elementaren Gesichtstäuschungen begleitet.
Zuweilen steigert sich der Dämmerzustand bis zu völligem Stupor, mit
Aufhebung der Auffassung für die Vorgänge in der Umgebung, Unfähigkeit
zu Sprache und Bewegung. Die Dauer solcher Dämmerzustände wechselt von
einigen Stunden oder Tagen bis zu mehreren Wochen. Die Lösung erfolgt
gewöhnlich schnell, oft nach einer Nacht mit gutem Schlaf. Die
Erinnerung an das während des Dämmerzustandes Erlebte ist manchmal nur
unvollkommen, andere Male gelingt es, die Begründung der Handlungen aus
Traumvorstellungen oder Angstantrieben nachzuweisen. Ein ungünstiger
Ausgang des Zustandes kommt nicht vor, regelmäßig kehrt der Kranke zu
dem vorher bestehenden neurasthenischen Zustande wieder zurück.
Die =Diagnose der Neurasthenie= erfordert zunächst die Unterscheidung
gegenüber organischen Krankheiten mit ähnlichem Beginn. Zumal manche
Fälle von Dementia paralytica, nämlich die mit hypochondrischer Färbung,
können für den Ungeübten Schwierigkeiten bieten. Die genaue und
umfassende Feststellung des Status praesens beseitigt gewöhnlich bald
die etwaigen Zweifel. So ausgeprägt die Klagen des Paralytikers über
Gedächtnisschwäche, Leistungsunfähigkeit usw. auch sein mögen, fast
immer kann man schon bei der ersten Untersuchung nachweisen, daß noch
größere Störungen vorhanden sind, als der Kranke angibt, und daß er
diese Ausfälle gar nicht einmal bemerkt oder sie wenigstens viel
leichter nimmt als die unbedeutenderen Störungen, worüber er sich
selbst, beklagt hat. Dagegen findet sich beim Neurastheniker regelmäßig,
daß er diese Störungen überschätzt. Er hält es für die Folge einer
schweren Gedächtnisstörung, wenn ihm nicht die Namen aller möglichen
Personen gleich einfallen, sobald er daran denkt; er macht sich Sorgen,
wenn er nicht sofort das Datum oder den Wochentag gegenwärtig hat oder
wenn er sich verspricht oder verschreibt in einer Weise, die jedem
Gesunden oft genug passiert. Gerade in solchen Kleinigkeiten sieht aber
der Paralytiker über die Fehler hinweg. Auch pflegt bei diesem die
trübe Selbstbeobachtung nicht lange vorzuhalten, sondern von selbst
durch den bezeichnenden Stimmungswechsel abgelöst zu werden oder auf
Zuspruch zu verschwinden, während dieser beim Neurasthenischen immer nur
für geringe Dauer vorhält. Das wichtigste Unterscheidungsmittel bilden
natürlich immer die körperlichen Zeichen der Dementia paralytica, zumal
die reflektorische Pupillenstarre und auch schon erhebliche Unterschiede
der Pupillenreaktion auf beiden Augen (soweit sie nicht durch
Augenveränderungen bedingt sind); die einfache Differenz der Pupillen
bei erhaltener Lichtreaktion hat natürlich keine diagnostische
Bedeutung, weil sie bei Gesunden und namentlich bei nervös Beanlagten
oft vorkommt. Steigerung des Patellarreflexes findet sich bei
Neurasthenie sowohl wie bei Dementia paralytica; Aufhebung des Reflexes
hat immer organische Ursachen, kann aber sowohl durch Neuritis wie durch
zentrale Störungen hervorgerufen sein. Die charakteristische
Sprachstörung der Paralyse ist bei einiger Übung nicht mit den
gelegentlichen Spracherschwerungen der Neurasthenie zu verwechseln.
KRAEPELIN hat besonders darauf hingewiesen, daß die Neurasthenie mit
beginnender =Dementia praecox= verwechselt werden kann, was natürlich
prognostisch von großer Wichtigkeit ist. Diese Schwierigkeit wird sich
weniger für die eigentliche Neurasthenie, wie sie vorhin definiert ist,
als für die konstitutionelle Nervenschwäche ergeben, die wir später
unter den Grenzzuständen behandeln. Die eigentliche Neurasthenie ist
eine Krankheit mit bestimmtem Beginn und bestimmten Ursachen, während
die Dementia praecox im allgemeinen ohne äußeren Anlaß, ohne
nachweisbare direkte Schädigung des Nervensystems beginnt, so daß die
versagende Arbeitskraft als eine Folge innerer Unzulänglichkeit
erscheint, die unter den Einflüssen der Lebensentwicklung zutage tritt.
Außerdem trägt die Hypochondrie der Dementia praecox von vornherein
einen auffallenden, mehr unsinnigen Charakter, die Heftigkeit wird nicht
durch nachweisbare Ursachen hervorgerufen, das Gemüt zeigt weniger eine
übergroße Empfindlichkeit als eine gewisse Stumpfheit, und es besteht
nicht so sehr eine Unfähigkeit als eine Unlust zu geistiger Arbeit.
Meist tritt auch bald ausgesprochene Urteilschwäche und eine gewisse
Albernheit des Benehmens hervor. Vollends gesichert wird die Diagnose,
wenn einzelne Zeichen von Befehlsautomatie, Manieriertheit, Negativismus
und Stereotypie auftreten, worüber im Abschnitt über Dementia praecox
und Katatonie genaueres gesagt ist.
Schwer ist oft die Unterscheidung der Neurasthenie, zumal in den Formen
mit leichter psychischer Depression, von den ihr prinzipiell
nahestehenden Depressionszuständen, die im nächsten Abschnitt behandelt
werden, und von gewissen Formen des manisch-depressiven Irreseins (vgl.
Abschnitt V).
Die =neurasthenischen Dämmerzustände= können am leichtesten mit
epileptischen Dämmerzuständen verwechselt werden und werden auch von
vielen Autoren einfach dazu gerechnet. Das völlige Fehlen epileptischer
Zustände in der Vorgeschichte und das Vorkommen der Störung auf der
Grundlage einer einfachen Neurasthenie muß entscheiden, mag auch die
Ähnlichkeit der Zustände noch so groß sein.
Die =Prognose= der Neurasthenie ist wesentlich von ihren Ursachen und
von der Behandlung abhängig. Lassen sich die Ursachen beseitigen, wie
das bei der Neurasthenie nach akuten Körperkrankheiten, Wochenbetten,
angreifenden Kuren, unzweckmäßiger Ernährung, mäßigem Alkoholmißbrauch,
lebhaften Gemütsbewegungen usw. möglich ist, so ist völlige Heilung
wahrscheinlich. Sind die Ursachen nicht oder nur teilweise zu
beseitigen, dauern z. B. trübe Familien- oder Berufsverhältnisse fort,
so liegt trotz zweckmäßiger Lebensweise die Wahrscheinlichkeit des
Rückfalles vor. Die Dauer der Krankheit ist oft ohne Einfluß auf die
Prognose; man sieht öfters eine Neurasthenie, die bei ungeeigneter
Ernährung und Lebensweise und ungeeigneten Kuren viele Jahre bestanden
hatte, nach einer einzigen, verhältnismäßig kurzen Kur dauernd
verschwinden. Man muß sich daher auch hüten, eine lang anhaltende
Neurasthenie ohne weiteres für eine konstitutionelle Neurasthenie zu
halten; vielmehr ist für diese Diagnose die Eigenart der Erscheinungen
(vgl. Grenzzustände) und das Auftreten ohne genügenden äußeren Anlaß
notwendig.
Die =Verhütung der Neurasthenie= fällt mit dem zusammen, was vorhin über
die Prophylaxe der Geisteskrankheiten überhaupt gesagt worden ist
(S. 33). Ein widerstandsfähiges Nervensystem kann bei richtiger
Ernährung und hinreichendem Schlaf auch schwere vorübergehende
Anstrengungen und Schädigungen ohne Schaden überstehen. Vor allem ist
auf eine gesunde =Ernährung= zu achten, mit einer gemischten Kost, ohne
Übermaß von Fleisch, zu bestimmten Stunden in Ruhe eingenommen. Am
besten sind fünf tägliche Mahlzeiten, damit die Zwischenpausen nicht zu
lang werden. Der =Schlaf= soll für Heranwachsende nicht unter neun
Stunden dauern, bei arbeitstätigen Erwachsenen nicht unter acht Stunden.
Eine gesunde =Hautpflege= ist ebenfalls sehr wichtig, unter Vermeidung
aller gewaltsamen Abhärtungsversuche, die erfahrungsgemäß nicht nur den
Körper, sondern speziell die Widerstandsfähigkeit der Nerven schädigen.
Die =Arbeit= muß vor allem die Kräfte des Arbeitenden nicht übersteigen,
und das läßt sich in den allermeisten Fällen erreichen, wenn der
Arbeitsplan vernünftig und sorgfältig erwogen, unnötige Arbeit
vermieden, zweckmäßige Einteilung erstrebt, Zeitverlust durch scheinbare
Erholungen (unnötig lange und daher auch wieder anstrengende
Spaziergänge, Wirtshausbesuch u. dgl.) erspart, auf gute Ordnung und
Einführung aller hilfreichen Erleichterungen, Fernhaltung von Störungen
gesehen wird usw.
Die =Behandlung= hat als Richtschnur festzuhalten, daß die Neurasthenie
eine Erschöpfungskrankheit ist. Die alte und leider auch in den Köpfen
der Ärzte immer noch sehr festsitzende Meinung, daß die Nervenschwäche
eine Art von eingebildeter Krankheit sei, ist dafür natürlich sehr
hinderlich. Die durchaus wohlgemeinte Empfehlung von Arbeitkuren und
Beschäftigungsheilanstalten wirkt leider auch manchmal in diesem Sinne
ein, obwohl sie sich auf ganz andere Kranke bezieht, nämlich auf die
konstitutionell Nervenschwachen, bei denen keine Erschöpfung, sondern
ungenügende Gewöhnung an den Gebrauch der Kräfte vorliegt. Für die
eigentliche Neurasthenie habe ich, soweit ich gesehen habe, zuerst mit
voller Bestimmtheit die =Notwendigkeit völliger Ruhe= betont. Es kann
nach meinen Erfahrungen keinem Zweifel unterliegen, daß durch die
herkömmliche Verordnung, wobei ein Teil der Arbeit unterlassen und die
dadurch gewonnene Zeit zum Spazierengehen und zu Gymnastik usw.
verwendet werden soll, kein durchgreifender Nutzen geschaffen wird. Oft
tritt unter der veränderten Lebensweise zunächst eine gewisse
Erleichterung für den Kranken ein, aber es kommt nicht zur richtigen
Heilung, und so sieht man manche heilbare Neurasthenie unter der
Anwendung solcher unvollkommenen Hilfen sich über Jahre und Jahrzehnte
hinschleppen, während eine richtige Ruhekur das Leiden ganz beseitigen
kann.
Es hängt von dem Grade der Krankheit ab, wie ausgedehnt die Ruhe zu
verordnen ist. In den leichtesten Fällen mag es genügen -- und oft kann
ja der Arzt auch nichts weiter durchsetzen! --, daß der Kranke von
seinen Berufsgeschäften nach Möglichkeit entlastet wird und alle freie
Zeit zum Ausruhen benutzt, d. h. womöglich im Bett zubringt. In allen
schwereren Fällen und selbstverständlich überall da, wo erhebliche
hypochondrische Ideen, Angstgefühle und gar Dämmerzustände vorkommen,
ist =völlige Bettruhe= eine unumgängliche Bedingung. Die Ärzte sind
vielfach geneigt, hier der Abneigung der Kranken entgegenzukommen, die
das nervöse Leiden nur für eine halbe Krankheit halten und es nicht wie
eine »eigentliche« Krankheit behandeln möchten, aber das ist sehr
unrecht. Der große Einfluß des Leidens auf die Leistungsfähigkeit und
auf die Lebensfreude, die große Neigung, chronisch zu werden, und
endlich die erhebliche =Selbstmordgefahr=, die alle hypochondrischen und
Angstzustände bieten, verlangt entschieden ein nachdrückliches
Eingreifen, und ebensowenig wie man sich bereit finden lassen würde,
einen leichten Typhus oder eine Infraktion des Unterschenkels ambulant
zu behandeln, sollte man sich bei der Behandlung der Neurasthenie zu
Zugeständnissen bewegen lassen, die der Heilung zuwiderlaufen. Der Laie
widerstrebt der Bettbehandlung schon deshalb, weil er annimmt, daß
dadurch Angst, Unruhe und Grübelei verstärkt werden müßten. Das
Gegenteil ist der Fall. Während es nicht gelingt, auch durch noch so
fesselnde Lektüre oder Tätigkeit die Angst und Unruhe zu überwinden,
verschwinden bei Bettruhe diese Störungen oft ohne weiteres. Für die
schwereren Fälle von Angst und von Gedankenunruhe, wie sie sich
namentlich nach Überarbeitung entwickelt, wo Tag und Nacht die
Erinnerungen an die krankmachende Arbeit oder an die ursächlichen
Gemütsbewegungen oder Schreckwirkungen lebendig bleiben, reicht meist
die einfache Bettruhe nicht aus, um die Ruhe herbeizuführen. Hier treten
vor allem die =beruhigenden Wasseranwendungen= helfend ein. Besonders
wertvoll sind langdauernde laue Bäder, von halbstündiger Dauer aufwärts
bis zu mehrstündigem Verweilen im Bade, bei einer Temperatur von 35°C,
entweder kurz vor der Nachtruhe oder im Laufe des Tages oder auch
morgens =und= abends angewendet. Das Badewasser muß dabei natürlich
durch Zugabe von heißem Wasser auf dem anfänglichen Wärmegrad gehalten
werden. -- Im weiteren Verlauf und in leichten Fällen genügen
=Halbbäder= von 30°C, vier Minuten lang, mit Übergießungen von
demselben Wasser, vormittags oder vor dem Abendbrot genommen. Auch
=Ganzeinpackungen= in nasse Laken mit umhüllender Wolldecke, für halbe
oder ganze Stunden, können sehr gut. wirken, sie sind aber namentlich
beängstigten Kranken oft nicht angenehm. Die beliebten =nassen
Abreibungen= sind bei Angstzuständen gleich allen anderen anregenden
Verfahren nicht angezeigt, sie steigern hier vielfach die Unruhe; sie
passen im allgemeinen nur für die leichtesten Fälle von Überarbeitung
und für die Rekonvaleszenz.
Die wertvollste Unterstützung dieser Beruhigungsmethoden bildet die von
mir angegebene =Kodeinbehandlung=.[5] Es handelt sich dabei nicht um
symptomatische Verabreichung eines Narkotikums, sondern um planmäßig
fortschreitende Beruhigung des Nervensystems durch ein nach ausgedehnter
Erfahrung völlig unschädliches beruhigendes Mittel (vgl. S. 60). Man
beginnt damit, dreimal täglich eine Pille zu 0,02 Codeinum purum oder
phosphoricum zu verabreichen, und steigert diese Gabe etwa jeden dritten
Tag um eine solche Pille, bis man auf 10 oder 15 solcher Pillen gekommen
ist. Natürlich kann man, damit der Kranke nicht soviel Pillen zu nehmen
braucht, weiterhin der einzelnen Pille einen größeren Kodeingehalt
geben. Wesentlich ist, daß man bei den größeren Dosen die Gesamtgabe auf
etwa 5 oder 6 über den Tag verteilte Zeiten zerlegt. Der Kranke
verspürt, wegen der eintretenden Gewöhnung, meist keine einschläfernde
Wirkung, sondern nimmt nur das Angenehme der fortschreitenden Beruhigung
wahr. Sobald wirkliche Beruhigung eingetreten ist, hört man mit der
weiteren Steigerung der Dosis auf, bleibt einige Tage auf der
erreichten Höhe und geht dann ganz allmählich wieder abwärts, etwa jeden
dritten oder vierten Tag um eine Pille; man läßt das Mittel
gewissermaßen ausschleichen. Hatte man die richtige Dosis erreicht, so
bleibt der erzielte Zustand auch nach dem Aussetzen des Mittels
bestehen, als Beweis, daß es sich um eine Heilwirkung gehandelt hat. Bei
einzelnen Kranken tritt eine stopfende Wirkung des Kodeins hervor; man
hilft dann mit leichten Abführmitteln, Phenalin, Rhabarber oder Cascara
sagrada nach. In =schweren Fällen= reicht das Kodein nicht aus, um bald
geistige und Gemütsruhe herzustellen. Dann greift man zweckmäßig zu
einer =Opiumkur= wie bei Melancholie, die nach den Angaben auf S. 58
durchgeführt werden muß. Ich habe in den letzten 7 Jahren eine große
Anzahl solcher Kuren durchgeführt, mit überraschend gutem und schnellem
Erfolge, und ohne ein einziges Mal unangenehme Nebenerscheinungen oder
schädliche Folgen, Gewöhnung u. dgl., zu sehen.
Es liegt in der Natur der Sache, daß derartige Kuren sich am besten
unter direkter Leitung des sachverständigen Arztes durchführen lassen,
und zwar nicht in den großen Sanatorien, wo der Massenbetrieb immer mehr
oder weniger den Charakter des Hotellebens annimmt, sondern in =kleinen
Sanatorien= mit der Möglichkeit individueller Behandlung. Die Kur im
Sanatorium wird oft schon dadurch notwendig, daß der Kranke daheim nicht
die nötige geistige Ruhe finden kann. Namentlich die Hausfrauen, die
durch jeden Laut im Hause an die ihnen sonst obliegende Hauswirtschaft
erinnert werden, finden im eigenen Hause nur unter ganz seltenen
Umständen wirklich Ruhe. Natürlich heilt nicht das Sanatorium an sich
den Kranken, wie oft fälschlich geglaubt wird, weil nicht wenige
Neurasthenische sich alsbald nach der Ankunft im Sanatorium wohl und
frei fühlen und unter einer einfachen Diät- und Wasserbehandlung, wie
sie auch manche Naturheilanstalten nicht unzweckmäßig darbieten, bald zu
genesen scheinen. Die Täuschung wird offenbar, wenn der krank Gewesene
in seinen Beruf zurückkehrt: in wenigen Wochen sind alle Beschwerden
wieder da. Ich habe in der Praxis zahllose Male diesen Verlauf gesehen,
am häufigsten nach Kuren in den großen Wasserheilanstalten, wo zum Teil
unter dem Drängen der Patienten möglichst viel gegen die Krankheit
geschieht und ein Übermaß von Bädern, Spaziergängen, körperlichen
Übungen usw. die Kranken nicht zur Ruhe kommen läßt. Der von den älteren
Autoren so oft ausgesprochene Grundsatz, der Neurastheniker müsse so
zahlreiche und genau verteilte Verordnungen bekommen, daß er gar nicht
zum Nachdenken über seine Krankheit kommen könne, erweist sich in
zahllosen Fällen geradezu als ein Fluch für die Kranken. Je weniger
Verordnungen der Neurastheniker erhält, um so leichter findet er Ruhe
und um so sicherer kommt er zur Genesung!
Neben der Bettruhe, der Wasserbehandlung und Arzneibehandlung, die auch
im Heilschatze der Sanatorien die ihnen gebührende Rolle spielen müssen,
steht eine geeignete =Ernährung= an erster Stelle. Auch hier ist viel
durch Vielgeschäftigkeit gesündigt worden. Die nur für ganz bestimmte
Fälle von ihren Autoren empfohlene =Mastkur= hat eine ganz unberechtigte
Wertung als Mittel gegen alle Formen und Fälle von Nervenschwäche
gefunden, und immer wieder kommen einem Kranke vor Augen, die eine
Mastkur durchgemacht haben, während ihnen eine Entfettungskur vonnöten
gewesen wäre. Sie eignet sich tatsächlich nur da, wo ein schweres
Darniederliegen der Gesamternährung den ungünstigen Nervenzustand
unterhält. Ebenso unzweckmäßig ist die kritiklose Verordnung
zweistündiger Nahrungsaufnahme; sie ist nur für die vereinzelten Fälle
berechtigt, wo eine besondere Hyperästhesie des Magens nur wenig zur
Zeit aufzunehmen gestattet. In diesen Fällen erweist es sich übrigens
meist als noch besser, alle Stunden Nahrung zu geben, und zwar
abwechselnd einmal feste Kost und das nächste Mal flüssige Kost, weil
oft gerade das Gemisch beider schlecht ertragen wird. Für die große
Mehrzahl der Kranken ist es am besten, sich auf erstes und zweites
Frühstück, Mittagessen, Vesper und Abendessen zu beschränken.
Schwächlichen und schlaflosen Kranken kann man außerdem noch vor dem
Einschlafen ein Glas Milch oder eine Tasse Kakao u. dgl. geben. Was die
Art der Kost anlangt, so ist die oft zu besonderer Kräftigung angeratene
Fleischkost durchaus unzweckmäßig, man kann wohl sagen, noch
unzweckmäßiger als die von den Naturheilkünstlern beliebte vegetarische
Kost. Ich pflege die tägliche Fleischration auf höchstens ein Viertel
Kilogramm anzugeben (das Fleisch roh gewogen), wovon zwei Drittel auf
das Mittagessen, ein Drittel auf zweites Frühstück und Abendessen kommen
sollen. Reichlich ist =Fett= zu gewähren, am besten in Form von =Butter=
und =Milch=, doch ist es wiederum verkehrt, Milch zwischen den
Mahlzeiten trinken zu lassen oder sie in Mengen von mehr als anderthalb
Liter pro Tag zu verordnen. Sie wird dann nicht mehr gut ausgenutzt und
schädigt die Ausnutzung der übrigen Kost. Ich beschränke mich meist auf
die Verordnung von 1 Liter pro Tag und lasse diese Menge auf erstes und
zweites Frühstück, Vesper und eventuell die Zeit vor dem Einschlafen
verteilen. Wenn man zudem in der Form der Darreichung wechselt (rohe
Milch, kalt oder warm, Milchsuppen, Kakao mit Milch, saure Milch, Eis
und andere Speisen mit Schlagsahne usw.), vermeidet man den oft so
störenden Milchüberdruß. Wenn man noch mehr tun will, kann man z. B.
Kakao und Schokolade mit =Sahne= statt mit Milch bereiten lassen, wobei
natürlich die Fettaufnahme erheblich größer wird. Wenn man es den
Kranken nicht sagt, merken sie den Unterschied gar nicht und finden
nicht, daß Sahne zu fett zum Trinken sei. Amylazeen sind ebenfalls
reichlich zu gestatten, namentlich lasse ich gern viel Kartoffeln essen,
da sie wie kein anderes Nahrungsmittel den Kot weich machen und die
Darmentleerung begünstigen, auch für die Korpulenz lange nicht so
bedenklich sind wie die besser ausgenutzten zarten Mehlspeisen und
Gebäcke. Daß auch Zucker ein gutes und bekömmliches Nährmittel ist, wird
ja zum Glück immer mehr bekannt. -- Zur weiteren Vervollständigung der
Nahrungsmenge dienen die =Gemüse=, die nach Gefallen erlaubt sind und
durch ihren Gehalt an Salzen immerhin für die Blutbildung wichtig sind,
wenngleich dieser Punkt von naturärztlicher Seite außerordentlich
übertrieben wird. Für die Darmtätigkeit bedeuten sie mindestens
ebensoviel wie der Genuß von =Obst=, worüber ebenfalls viel verkehrte
Ansichten im Umlauf sind. Ich schätze das Obst wesentlich als
Genußmittel und als Ersatz für die =alkoholischen Getränke=, die in der
Behandlung der Neurasthenie völlig zu verwerfen sind. Dagegen ist gegen
mäßigen Genuß von Kaffee und Tee in der größten Mehrzahl der Fälle
nichts Begründetes einzuwenden.
Neben diesen allgemein wirkenden und wesentlichen Mitteln der
Behandlung kommen je nach dem Einzelfall die symptomatisch wirkenden
Mittel in Frage. Es soll hier nicht näher darauf eingegangen werden,
näheres findet sich in meinem Buche »Nervöse Anlage und Neurasthenie«
(2. Aufl. in Vorbereitung).
Von sehr großer Bedeutung ist die =psychische Behandlung=. Nicht in dem
Sinne, daß sie die Krankheit heile, denn auch die funktionelle
Erschöpfung wird nur durch körperliche Mittel ausgeglichen, wie gesagt
durch genügende Ruhe und geeigneten Ersatz. Das kann der psychische
Einfluß natürlich nicht bewirken. Wohl aber leistet er sehr Großes,
indem der sachverständige Arzt, durch genaue Untersuchung dem Kranken
die Überzeugung beibringt, daß sein Leiden nicht vernachlässigt,
unterschätzt oder verkannt werde, indem er ferner diese Überzeugung
durch ruhige Aussprache, geduldiges Anhören der Klagen und durch genaue
Anweisungen über Verhalten und Pflege unterstützt, und indem er die
Sorgen und Beängstigungen des Kranken nach Kräften und mit dem Ausdruck
seiner ernsten wissenschaftlichen Persönlichkeit zerstreut. Man muß mit
Bedauern sagen, daß in dieser Kunst heute noch viele Ärzte sogar hinter
gewöhnlichen Kurpfuschern zurückstehen. Auch in dieser Hinsicht wird das
Studium der Psychiatrie und das dadurch erzielte Verständnis für
krankhafte Seelenzustände großen Segen schaffen.
Erst wenn die =Erholung= eingetreten ist, gilt es, den Kranken wieder an
die =Arbeit= zu schicken. Die Belehrung über die vernünftige Art, zu
leben und zu arbeiten, gibt zugleich den besten Schutz gegen die
Wiederkehr der Krankheit.
2. Traumatische Depressionszustände, Unfallneurosen, Traumatische
Neurosen, Schreckneurose.
Nach Eisenbahnunfällen, Berufsunfällen, Feuersbrünsten und anderen
schweren Gemütserschütterungen entwickeln sich nicht selten sofort oder
öfter allmählich, nach einer Zeit der Inkubation, wie CHARCOT
hervorgehoben hat, im Laufe von Wochen und Monaten Zustände von
=trauriger Verstimmung=, die sich besonders durch Unfähigkeit zu
ernstlicher Arbeit, abnorme Ermüdbarkeit und durch die Beschränkung der
Gedanken auf den Kreis des erlittenen Unfalles kennzeichnen.
Man war zunächst geneigt, die Krankheit auf schleichende organische
Veränderungen im Gehirn zurückzuführen, die als Folgen der erlittenen
Verletzungen oder Erschütterungen des Kopfes, vielleicht auf dem Umwege
über Erkrankungen der kleineren Blutgefäße des Gehirns, entstehen
sollten. Namentlich CHARCOT und seine Schüler hielten dem entgegen, daß
dieselben Krankheiterscheinungen häufig eintreten, wenn die Kranken
z. B. bei dem Eisenbahnunfalle gar keine körperliche Verletzung oder
Erschütterung erlitten haben und mit dem Schrecken davongekommen sind.
Das trifft insbesondere für die zahlreichen Fälle zu, wo nur ein Schreck
eingewirkt hat, so bei Feuersnot, bei einem im letzten Augenblick
vermiedenen Eisenbahn- oder Wagenunfall usw. Gegenwärtig wird wohl
allgemein die =psychische Erschütterung= als wesentliche Ursache der
Krankheit angenommen. Insofern steht die Krankheit der Hysterie nahe und
ist auch von vielen Autoren als traumatische Hysterie angesprochen
worden. Indessen bestehen doch so große Unterschiede, zumal in dem
ganzen Wesen der Kranken, in dem Fehlen der Zustände von Schlafwandeln,
der Dämmerzustände und Delirien usw., daß die Trennung gerechtfertigt
erscheint.
Der ursächliche Unfall führt zuweilen zum Bilde einer Gehirn- oder
Rückenmarkerschütterung: Bewußtlosigkeit, Rückenschmerzen, Paresen und
Parästhesien oder Anästhesien in den Gliedern, die sich allmählich
verlieren oder teilweise bestehen bleiben. In den meisten Fällen fehlen
die sofortigen Folgen. Erst allmählich macht sich eine Wandlung der
Stimmung geltend, die vorher gesunden und frischen Menschen erscheinen
trübe gestimmt, mißgelaunt, verdrießlich, zuweilen auffallend reizbar,
ihre Gedanken beschäftigen sich beständig mit ihrem Befinden und mit dem
erlittenen Unfall und seinen Folgen für das körperliche und geistige
Wohl. Sie klagen über Schwäche, Unfähigkeit zur Arbeit,
Schwindelgefühle, Angstgefühle, Überempfindlichkeit der Sinne, Schmerzen
an der Stelle der Verletzung, Steifheit der Wirbelsäule, besonders der
Kreuzgegend, Herzklopfen, Gedächtnisschwäche, Blutandrang zum Kopf,
Schweißausbruch bei jeder Anstrengung usw. Objektiv findet man häufig
Tic convulsif, Zittern, Puls- und Atemstörungen, namentlich
Pulsbeschleunigung bei Druck auf eine Schmerzstelle, Pupillendifferenz
oder Pupillenerweiterung, manchmal auch Verengerung, Steigerung der
Sehnenreflexe, umschriebene Rötung oder Kyanose der Haut, das
Stehenbleiben roter Wälle nach Streichen über die Haut (Urticaria
factitia), Stottern, Gehstörungen verschiedener Art, konzentrische
Gesichtsfeldeinengung, Hautanästhesien usw. Alle diese Erscheinungen
treten oft besonders stark hervor, wenn man mit den Kranken über den
Unfall und seine Folgen spricht, oder wenn sie zu einer Arbeit veranlaßt
werden, die sie ermüdet. Auch gegen Alkohol pflegt eine deutliche
Intoleranz zu bestehen. Eine ungünstige Wirkung auf die Erscheinungen
hat erklärlicherweise der durch die moderne Unfallversicherung
hervorgerufene Kampf der Geschädigten um eine Rente. Der Kranke, der
sich darum bewirbt, wird oft genug von vornherein als Simulant und
Schwindler betrachtet und demgemäß behandelt. Eine gewisse Verführung
zur Übertreibung liegt natürlich in dem Wunsch, eine möglichst große
Entschädigung zu erhalten. Man sieht aber dieselben scheinbar
übertriebenen Klagen in Fällen, wo gar keine Entschädigung in Frage
kommt und wo das Leben als Kranker entschieden eine Entsagung bedeutet.
Jedenfalls sieht man sehr oft, daß da, wo ein unerfahrener, in
Nervenkrankheiten und Psychiatrie fremder Beobachter Simulation
angenommen hatte, der erfahrene Fachmann eine ernste Krankheit
nachweist. Und es ist selbstverständlich, daß dem Kranken die
Aufregungen eines Prozesses nachteilig sind. Dahin wirkt außer der
Unsicherheit des Ausganges bei der unbemittelten Bevölkerung auch der
gefürchtete und tatsächlich nicht immer angenehme Verkehr mit den
Behörden und Beamten. Der Arzt sollte sich jedenfalls immer erinnern,
daß er der Helfer des Kranken sein soll, solange nicht der sichere
Beweis der Täuschung vorliegt.
Für die =Diagnose= ist es besonders wichtig, festzustellen, ob die
Krankheit tatsächlich von dem Unfall herrührt. Oft genug ist das
gar nicht der Fall, sondern es werden chronische Erkrankungen, die vor
dem Unfall nicht beachtet oder nicht erkannt wurden, bei
fortschreitendem Verlaufe dem Unfall zugeschrieben. Unter Umständen wird
auch ihr Verlauf durch den Unfall beschleunigt, so bei der Dementia
paralytica. Zuweilen macht es große Schwierigkeit, zu entscheiden, ob
es sich um eine einfache Neurose oder Neuropsychose handelt, oder ob
durch den Unfall eine fortschreitende arteriosklerotische Hirnerkrankung
hervorgerufen ist. Deutliche Veränderungen an den zugänglichen Arterien,
erheblichere Veränderung der Sprache, aphasische Zustände von oft nur
flüchtiger Dauer, nachweisbare Gedächtnisschwäche sind in dieser
Richtung ungünstige Zeichen.
=Behandlung.= Die traumatischen Depressionszustände erfordern, von ganz
leichten Fällen abgesehen, Behandlung in Nervenheilanstalten. Entgegen
der früheren Annahme, daß die Kranken sich gegenseitig zur Simulation
erziehen würden, hat die Erfahrung gezeigt, daß diese ungünstige
Möglichkeit jedenfalls sehr weit überwogen wird durch die bekannten
Vorteile einer gemeinsamen Behandlung Nervenkranker und vor allem durch
die nur in Anstalten mögliche systematische Behandlung durch erprobte
Nervenärzte. Sogar die Einrichtung eigener Anstalten für Unfallkranke
hat sich zweckmäßig erwiesen, vorausgesetzt, daß der Leiter der Anstalt
geeignet war. Abgesehen von den organischen Erkrankungen, wozu die
genannten arteriosklerotischen Veränderungen gehören, ist die Prognose
tatsächlich am meisten von der Behandlung abhängig. Ruhe, gute
Ernährung, milde Wasserbehandlung, tröstender und beruhigender,
aufrichtender Zuspruch des Arztes, allmähliche Hebung der
Widerstandskraft und der Leistungsfähigkeit durch fortschreitende Übung
und durch Erhöhung des Selbstvertrauens sind die wichtigsten Punkte.
Vielfach wird zu großer Wert auf die Übung, auf die Erziehung zur Arbeit
gelegt und damit schon zu einer Zeit begonnen, wo der Kranke noch vor
allem Ruhe nötig hat. Damit schadet man natürlich nur. Alle Erfahrung
zeigt, daß die genügend ausgeruhten, von ihrer Depression geheilten
Kranken ohne Schwierigkeit wieder zur Arbeit kommen, während die zu früh
dazu getriebenen trotz aller Übung in nicht langer Zeit wieder die
Arbeit einstellen. In den schwereren Fällen wird man mit Vorteil von der
Behandlung der Depressionszustände Gebrauch machen, die im folgenden
Abschnitt geschildert ist.