Die erste Aufgabe des Arztes bei der Behandlung eines Geisteskranken
bilden die Beseitigung der Ursachen und der fortwirkenden
Schädlichkeiten, die Herstellung körperlicher und geistiger Ruhe, die
Besserung des körperlichen Befindens nach den Grundsätzen der inneren
Medizin. Wo in den häuslichen oder örtlichen Verhältnissen Quellen der
Beunruhigung vorhanden sind, ist ein Ortswechsel ratsam, aber nur, wo er
wirklich das Gewünschte schafft. Reisen mit ihren unvermeidlichen
Anstrengungen und den meist geradezu schädlichen Zerstreuungen werden
leider nur zu oft zum Schaden der Kranken verordnet. Namentlich bei
Depressionszuständen wirken sie auf die Dauer immer schädlich. Von
Kurorten und Heilanstalten sind alle die von vornherein ungeeignet, die
großen Verkehr bieten oder körperlich angreifen (Kaltwasserbehandlung,
schematische Stoffwechselkuren u. dgl.). In vielen Fällen ist es durch
die Schwere der Erscheinungen den Angehörigen ohne weiteres klar, daß
der Kranke einer Irrenanstalt übergeben werden muß; der Arzt hat die
Pflicht, die vielfach noch herrschenden Vorurteile zu bekämpfen und,
wenn er selbst noch solche hat, sich durch den Besuch guter Anstalten
von den wirklichen Verhältnissen zu überzeugen. Es ist einfacher
Aberglaube, daß eine Irrenanstalt von einer Herde tobender »Verrückter«
bevölkert sei. In Wahrheit bietet sie dem Kranken Ruhe, unscheinbare
Aufsicht und damit größere Freiheit als das Privathaus, sachverständige
und wohlwollende Behandlung und alles übrige, wie es seinem Zustande
entspricht. Das Ideal der Irrenheilanstalt ist die Ähnlichkeit mit einem
guten Krankenhause.
Dem chronisch Kranken und dem unheilbaren oder geistig tiefstehenden
Irren bietet die Anstalt Ablenkung und gute Gewöhnung durch
Beschäftigung, Anregung, Verkehr und Vorbild; die von Geburt an
Schwachsinnigen finden in besonderen Anstalten auch Ausbildung und
Unterricht. =Notwendig= ist die Anstaltsbehandlung überall da, wo der
Kranke sich selbst und seine Umgebung gefährdet, also in allen akuten
Geistesstörungen, sofern sie nicht in wenigen Tagen oder Wochen
verlaufen, und in chronischen Fällen bei Paranoiakranken mit schweren
Wahnvorstellungen oder mit so verändertem Vorstellungsinhalt, daß
dadurch ihr Verkehr in der Freiheit erschwert wird, ferner bei
Paralytikern mit Erregung oder mit erheblicher geistiger oder
körperlicher Schwäche, endlich bei Hypochondrischen mit Lebensüberdruß.
Imbezille und Idioten sollten regelmäßig so lange in Anstalten
untergebracht werden, bis sie soweit wie möglich ausgebildet sind oder
sich als harmlos erwiesen haben, weil gerade die unerzogenen höher
stehenden Imbezillen die sichersten Rekruten der Verbrecher- und
Landstreicherarmee sind.
Die Verbringung in die Anstalt wird erleichtert, wenn man dem Kranken
ruhig aber bestimmt die Notwendigkeit vorstellt oder durch
Achtungspersonen, den Arzt usw., vorstellen läßt. Im Notfall erspart der
Hinweis auf eine bereitstehende Übermacht von Helfern häufig die
tatsächliche Gewaltanwendung. Für die Dauer der Überführung können
Narkotika (s. u.) sehr wertvoll sein.
Unter den übrigen Hilfsmitteln ist für akute Geisteskrankheiten und für
die Erregungszustände chronischer Störungen die =Bettbehandlung= seit
langer Zeit als das beste erkannt. Man läßt den Kranken wochen- und
nötigenfalls monatelang in einem freundlichen Raume unter anderen
Patienten und unter der nötigen Aufsicht und Bedienung das Bett hüten.
Oft genügt das Mittel, um Beruhigung zu schaffen, häufig muß die
Bettbehandlung durch =Bäder= oder durch =Arzneimittel= unterstützt
werden. In manchen Fällen ist es besser und auch dem Kranken angenehmer,
wenn er stunden- oder tageweise im Einzelzimmer =isoliert= wird. Die
Isolierung ist früher viel mißbraucht worden; man sperrte den Irren in
eine Zelle und kümmerte sich möglichst wenig um ihn. In guten Anstalten
ersetzt man die Zelle durch ein Zimmer, das allerdings für schwere
Aufregung- und Verwirrtheitszustände glatte Wände haben und ohne andere
Möbel als Matratze u. dgl. sein muß, gut gelüftet und nach Bedarf mit
Licht versehen und genügend beaufsichtigt wird, um dem Kranken das
Gefühl der »Einsperrung« zu nehmen und seine Wünsche nach Möglichkeit zu
befriedigen, und außerdem betrachtet man die Isolierung als Notbehelf
mit der Verpflichtung, sie sobald wie möglich mit dem gemeinsamen
Aufenthaltsraum zu vertauschen.
Als =Bäder= zur Beruhigung gibt man Vollbäder von 34 bis 32°C, viertel-
oder halbstündig, bei Neigung zu Kopfkongestionen mit kalten Umschlägen
auf den Kopf verbunden. Bei schweren Aufregungszuständen und bei
schwerer Depression bewähren sich als bestes Beruhigungs- und
Schlafmittel die =Dauerbäder=, mehrstündiges oder tagelanges Verweilen
in lauem Bade, natürlich unter genauer Aufsicht, oder als Ersatz dafür
feuchtwarme Einpackungen des ganzen Körpers. Die =Dauerbäder= haben sich
in vielen Anstalten als ein vortreffliches Mittel erwiesen, die
=Isolierung= so gut wie =überflüssig= zu machen! =Halbbäder=,
=Brausebäder=, feuchtwarme =Einpackungen= und nasse =Abreibungen= des
ganzen Körpers benutzt man im weiteren Verlauf und bei chronischen
Krankheiten als mildes Anregungsmittel, bei bestimmten Anzeigen auch
Sitzbäder. Alle angreifenden Wasserkurmethoden, kalte Bäder, kräftige
Duschen usw. sind zu verwerfen.
Von =Arzneimitteln= sind zunächst die narkotischen Mittel zu nennen. Das
älteste, das bei gewissen Krankheiten geradezu heilend wirkt, ist das
=Opium=. Sein mildernder Einfluß auf trübe Affekte, Angstzustände,
krankhafte Reizbarkeit, nicht selten auch auf motorische Erregungen, auf
Schmerzen und Schlaflosigkeit macht es zu einem der wichtigsten Teile
des irrenärztlichen Heilschatzes. Als Heilmittel wird es kurmäßig in
fortgesetzten, allmählich steigenden und dann langsam wieder fallenden
Gaben angewendet bei Melancholie, akuter Verwirrtheit, Hysterie,
Epilepsie, Zwangszuständen, Neurasthenie, symptomatisch auch bei anderen
Krankheiten. Die gebräuchlichsten Formen sind Opium purum,
Opiumtinktur, DOWERsches Pulver, Kodein[2] und Morphium.
Die =Opiumkur= und die =Kodeinkur= werden in der Weise vorgenommen, daß
man regelmäßig über den Tag verteilte Gaben in allmählich steigender
Größe gibt und nach Erreichung der für den vorliegenden Fall
ausreichenden Gabe ebenso allmählich wieder mit der Dosis herabgeht. Es
handelt sich also nicht um die gelegentliche Anwendung des Arzneimittels
zum Zwecke der Beruhigung oder Schmerzstillung, vielmehr macht man von
der durch alte Erfahrung festgestellten Wirkung des Opiums Gebrauch, daß
es mit der Zeit eine Beruhigung, und zwar oft eine bleibende Beruhigung
zumal der Teile des Gehirns hervorruft, die als Träger der krankhaften
Affekte dienen. Mit der Beruhigung zugleich, oft ohne daß die Kranken
irgend eine direkt narkotische Einwirkung merken, tritt eine Kräftigung
und Gesundung des Zentralnervensystems ein. Daher der alte Spruch: Opium
mehercle ac sedat ac excitat. Ob zugleich eine direkte trophische
Wirkung ausgeübt wird, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind die
Folgen der Kur für das Gehirn ausgezeichnet gute. Von den
Opiumalkaloiden scheint nur das =Kodein= ebenso günstig einzuwirken, es
steht aber dem Opium an Kraft der Wirkung nach und verdient daher
besonders in den leichteren Fällen Anwendung. Auf das =Morphium= in
systematischer Anwendung verzichtet man am besten ganz, da es die
Gehirnernährung jedenfalls nicht fördert und immer die große Gefahr der
Gewöhnung mit sich bringt, die bei Opium und Kodein bei verständigem
Vorgehen nicht vorliegt.
Man gibt das Opium am besten in Pillen oder in Tablettenform, zunächst
zu 0,05 pro dosi, morgens und abends eine Dosis, immer bei gefülltem
Magen, also zum Schluß einer Mahlzeit. Bei kräftigeren Kranken kann man
auch mit 0,1 anfangen. Jeden dritten oder vierten Tag legt man eine
Pille oder Tablette zu, so daß bald dreimal, dann viermal, dann fünfmal
täglich eine Pille genommen wird; dann läßt man dreimal täglich zwei
nehmen (oder dreimal täglich eine von doppeltem Gehalt) usw. So fährt
man fort, bis die Tagesgabe auf 1,0 Opium purum gestiegen ist.
Gewöhnlich macht sich schon bei 0,5 ein lindernder Einfluß auf die
Beschwerden, die trübe Stimmung usw. geltend, aber es ist durchaus
verfehlt, dann mit der Kur aufzuhören oder zurückzugehen. Die
Heilwirkung beginnt, wenn es sich um die Höhe der Krankheit handelt,
immer erst bei mindestens 1,0 pro die. Nur in der Nachlaßzeit einer
Krankheit, z. B. einer Melancholie, oder bei einem leichteren Rückfall,
kommt man manchmal mit 0,5 aus. Wer die Kuren regelmäßig auf so kleine
Dosen beschränkt, lernt nie die eigentliche Kurwirkung kennen; darauf
gründen sich viele absprechende Urteile, die man hier und da hört. In
den meisten Fällen muß man bei Frauen auf 1,4, bei Männern auf 1,6 pro
die steigen, um wirklich glatte Heilung ohne Rückschläge zu erzielen.
Man erreicht diese Höhe gewöhnlich in 5-6 Wochen. Schnelleres Vorgehen
bringt gewöhnlich einige Störungen des Appetits und des Befindens mit
sich; die Kranken sind dann bei der höheren Dosis noch nicht genug an
die vorige gewöhnt und bekommen eingenommenen Kopf, Müdigkeit, schlaffes
Gefühl u. dgl., während bei langsamerem Vorgehen oft alle solche
Nebenerscheinungen ausbleiben. -- Bei vielen Kranken äußert das Opium
seine stopfende Wirkung gar nicht oder nur in den ersten Tagen; bei
anderen muß man sie durch abendliche Gaben von Rhabarber, Phenalin,
Cascara sagrada oder durch morgens verabreichtes Bitterwasser usw.
ausgleichen. Die Verstopfung führt oft auch Übelkeit und sogar Erbrechen
mit sich und muß daher sorglich bekämpft werden. Treten doch solche
Zufälle ein, so geht man für einen oder mehrere Tage um ein geringes in
der Dosis zurück. Niemals darf man aus solchem oder aus einem anderen
Grunde plötzlich das Opium aussetzen, denn dann treten Durchfall,
Angegriffenheit, Ziehen und Schmerzen in den Gliedern, Schlaflosigkeit
usw. auf. Kranke mit besonderer Empfindlichkeit, bei denen
Schwindelgefühl, Eingenommenheit usw. auftreten, läßt man zweckmäßig die
Opiumkur im Bett gebrauchen, was ja oft auch ohnehin zum Heilplan
gehört. Die meisten Menschen können aber die Kur sehr wohl im Umhergehen
durchführen, viele sogar, wenn es ihr sonstiges Befinden erlaubt (wie
z. B. die Kranken mit Zwangsvorstellungen) ihrer gewohnten Tätigkeit
nachgehen, so wenig greift die Kur bei der fortschreitenden Gewöhnung in
den Allgemeinzustand ein. Am ehesten findet man zu Anfang
Schwierigkeiten, aber mit etwas Geduld und langsamem Vorgehen kann man
sie wohl ausnahmslos überwinden. Bei Kranken, die weder Pillen noch
Tabletten schlucken können, gibt man die Tinctura Opii simplex, mit
dreimal täglich 10 Tropfen (= 0,05 Opium purum) beginnend, ganz in
derselben Weise. Die subkutane Anwendung von Extractum Opii aquosum ist
wegen der Zahl und Menge der Einspritzungen nicht zu empfehlen.
Nur bei widerstrebenden Kranken rate ich, mit Morphium- oder
Kodeineinspritzungen zu beginnen und zur innerlichen Anwendung von Opium
oder Kodein überzugehen, sobald durch die fortschreitende Kur der
Widerstand gelöst ist. -- Ist man zu der höchsten Tagesdosis gelangt und
hat über die schon vorher eintretende Beruhigung hinaus einen freien,
ruhigen Zustand erreicht, der vielleicht ein wenig durch die etwas müde
und apathisch machende Wirkung der großen Dosis getrübt ist, so geht man
ebenso allmählich, wie man gestiegen ist, mit der Medizin zurück. Ich
bin öfters in sehr schweren und hartnäckigen Fällen auf 2,0 Opium pro
die gestiegen, halte es aber jetzt für zweckmäßiger, nicht über 1,6
hinauszugehen und lieber auf dem halben Rückwege oder einige Wochen nach
Ablauf der ersten Kur ein zweites Ansteigen folgen zu lassen. Das hat
sich namentlich bei jahrelanger Melancholie, bei Zwangsvorstellungen von
jahrzehntelanger Dauer und schweren eingewurzelten Neurasthenien
bewährt. -- Manchmal werden die Kranken während der Kur durch lebhaftes
Träumen oder durch häufiges Zusammenzucken, besonders beim Einschlafen
oder im Schlaf, belästigt. Man gibt dagegen zweckmäßig abends 1,5 Natr.
bromatum in Wasser, Milch oder Baldriantee. Aber alle Beschwerden sind
geringfügig im Vergleich mit den oft wunderbaren, in so kurzer Zeit
eintretenden Dauererfolgen! Die meisten Kuren sind in drei Monaten
völlig abgeschlossen.
Die =Kodeinkur= verläuft ganz entsprechend. Man beginnt hier mit 0,02
dreimal täglich und steigt jeden dritten oder vierten Tag um 0,02 und
weiterhin um etwas größere Mengen, bis man auf 1,0 Codeinum phosphoricum
pro die gekommen ist. Dann geht man wieder ebenso langsam zurück. Das
Kodein hat vor dem Opium den Vorzug, daß es den Stuhlgang weniger
beeinflußt und fast immer ganz unbemerkt vertragen wird. Aber wie gesagt
reicht es in den schwereren Fällen nicht aus. Auch verdient der höhere
Preis für viele Fälle Beachtung. -- Abgesehen von der kurmäßigen
Anwendung eignet sich das Kodein sehr als =gelegentliches=
Beruhigungsmittel, in Gaben von 0,03-0,05 ein oder mehrmals täglich.
Bei =Aufregungszuständen= werden die Opiate durch das =Skopolamin=
(früher Hyoszin genannt) übertroffen. Nach dem Vorgange von SOHRT habe
ich es 1887 in Deutschland eingeführt[3], und zahlreiche Beobachter
haben es als ein sehr sicher wirkendes und bei vernünftiger Anwendung
unbedenkliches Mittel erkannt. Schwerere Bewußtseinstörungen,
Trockenheit im Halse, taumelnder Gang und Kollaps sind namentlich von
solchen Beobachtern mitgeteilt worden, die das Skopolamin =subkutan=
angewendet hatten. Man hat deshalb die subkutane Anwendung auf die
seltensten Fälle zu beschränken, wo augenblickliche Einwirkung nötig und
der Kranke nicht zum Einnehmen zu bewegen ist; als Dosis genügt meist
0,0002-0,0005 des offizinellen Scopolamin. hydrobrom. Die innerliche
Verabreichung der fast geschmacklosen wässrigen Lösung bewirkt niemals
andere Vergiftungserscheinungen als eine gewisse Trockenheit im Halse,
die nach dem Aussetzen des Mittels oder bei kleineren Gaben alsbald
verschwindet und ganz bedeutungslos ist. Besondere Empfehlung verdient
das Skopolamin bei Manie und bei den Erregungen der Katatoniker,
Epileptiker und Paralytiker, wo man es auch längere Zeit hindurch ohne
Schädigung der Ernährung anwenden kann. Ein Schlafmittel für Gesunde ist
es nicht. Man gibt innerlich 0,0003-0,0005-0,001-0,002 zweimal täglich.
Als Ersatzmittel für das Skopolamin ist das =Duboisinum sulfuricum=,
0,001-0,002 subkutan, empfohlen worden, es hat aber keine Vorzüge davor.
Ein gutes Beruhigungs- und Schlafmittel für viele Fälle ist das harmlose
=Paraldehyd=, wovon man 3,0-5,0-8,0 in einem Weinglas voll Wasser mit
oder ohne Himbeersaft wohlgeschüttelt verabreicht; nur der üble
Geschmack und Geruch, der sich in der Atemluft einen Tag lang erhält,
hindern oft seine Anwendung. Der letztere Nachteil fehlt dem ebenfalls
sehr wirksamen und unbedenklichen, aber schlecht schmeckenden
=Schlafmittel Amylenhydrat=, das man zu 2,0-5,0 ebenso wie Paraldehyd
einnehmen läßt. Ohne üblen Geschmack und Geruch sind =Sulfonal= und
=Trional=, zu 1,0-2,0-3,0 in heißen Flüssigkeiten gelöst besonders
wirksam; bei =dauernder= Anwendung führen sie zuweilen zu
lähmungsartiger Schwäche der Beine und zu Hämatoporphyrinurie (mit
Rotfärbung des Harns), doch lassen sich die Gefahren vermeiden, wenn man
beachtet, daß eine genügende Gabe oft noch für die folgende Nacht
nachwirkt, und daß man gelegentlich mit dem Mittel wechseln muß. Die
empfohlene Anwendung als Beruhigungsmittel bei akuten Psychosen, zu 0,5
viermal täglich, wird man am besten vermeiden. Viele Vorzüge vor den
genannten Schlafmitteln hat das =Dormiol=, das in Gaben von 2,0-4,0 und
mehr des Dormiolum solutum 1:1 in wässriger Lösung gegeben wird; es
wirkt auch tagsüber beruhigend und ist ganz unschädlich. Von
ausgezeichneter Wirkung als Schlafmittel und als Beruhigungsmittel ist
das =Veronal= MERCK, wovon man abends 0,5-1,0, ausnahmsweise auch
1,5-2,0 gibt, tags zur Beruhigung 0,25-0,5, als Pulver oder in
Tablettenform. Als Schlafmittel bei einfacher Schlaflosigkeit ist das
=Hedonal= zu empfehlen, 1,0-2,0 in Tabletten (zu 0,5 und 1,0).
Durch die genannten Mittel ist das =Chloralhydrat= aus den
Irrenanstalten stark verdrängt worden, weil es im ganzen unsicherer
wirkt, bei Herz- und Gefäßerkrankungen gefährlich ist und bei längerem
Gebrauch Magenstörungen und Blutandrang zum Kopf, fliegende Gesichtsröte
u. dgl. herbeiführen kann.
Dagegen haben die =Bromsalze= ihren Ruf als beruhigendes und
schlafmachendes Mittel immer mehr befestigt. Das Brom setzt die
Erregbarkeit der motorischen kortikalen und subkortikalen Zentren und,
wie mir scheint, die Empfindlichkeit für gewisse undeutliche
Organgefühle herab; auf die Affekte und die Vorstellungen an sich hat es
nicht den Einfluß wie z. B. die Opiumpräparate. Darum versagt es bei den
akuten Psychosen, bei rein geistigen Zwangsvorstellungen und bei manchen
Angstzuständen, während es bei Reizvorgängen in den Geschlechtsorganen,
bei Schlaflosigkeit durch unangenehme Empfindungen in den peripherischen
Teilen, bei vielen neurasthenischen Zuständen und namentlich bei
Epilepsie durch kein anderes Mittel übertroffen wird. Manchmal läßt es
periodische Aufregungszustände gar nicht zur Entwicklung kommen; man
gibt dann einige Tage lang große Dosen, 12,0-15,0 täglich, dann langsam
weniger, während man bei den vorher genannten Zuständen zweckmäßig mit
kleinen Gaben, 0,5-1,0-2,0 ein- oder mehrmals täglich, anfängt und nur
beim Ausbleiben der Wirkung größere Mengen gibt. (Die kurmäßige
Anwendung bei der Epilepsie ist im zweiten Buch IV, 5 geschildert.) Man
verwendet meist Bromkalium. Besser ist, weil es bei gleicher Wirkung den
Magen viel weniger angreift, das Bromnatrium, in reichlich Wasser
gelöst; gut ist auch das ERLENMEYERsche kohlensaure Bromwasser, das in
1000 Teilen 5,0 Bromkalium, 5,0 Bromnatrium und 2,5 Bromammonium
enthält, und dasselbe in billigerer, bequemer mitzuführender Form:
SANDOWS brausendes Bromsalz, wovon ein Meßglas 1,2 Bromkalium, 1,2
Bromnatrium und 0,6 Bromammonium enthält. Für längere Anwendung eignet
sich sehr das =Bromipin=, in 10%iger Lösung tee- bis eßlöffelweise
innerlich, in 33-1/3%iger Lösung innerlich in Kapseln zu 2,0 oder
subkutan gegeben. Es wird auch von Kindern sehr gut vertragen und meist
gern genommen; es erzeugt niemals Vergiftungserscheinungen, auch keine
Bromakne, und wirkt vorzüglich bei Epilepsie, bei nervösen
Mißempfindungen, bei fortgesetzter Unruhe nervöser Kinder usw.
Ein wertvolles Schlafmittel, zumal bei verblödeten Kranken, ist der
=Alkohol=, zumal in Form von Bier. Die dunklen, würzreichen, sog.
schweren Biere (Kulmbacher, Nürnberger, Porter) wirken am besten,
gewöhnlich genügt 1/2 oder 1 Flasche. Bei akuten Psychosen und bei
Neurasthenie scheint es besser den Alkohol zu vermeiden.
Häufig entfalten die neueren =Nervina=, besonders Citrophen (1,0),
Kryofin (0,5), Pyramidon (0,5), Acetanilid (0,5), Salipyrin (1,0) eine
deutlich schlafmachende Wirkung, die namentlich zur Abwechslung mit
anderen Mitteln ausgenutzt zu werden verdient.
Bei =Myxödem= und =Kretinismus= wirken die Schilddrüsenpräparate
spezifisch.
Die =Elektrizität= hat bei Geisteskrankheiten noch nicht die genügende
Prüfung erfahren. Wertvoll ist die Galvanisation des Kopfes mit
(unfühlbaren) schwachen Strömen in den Erschöpfungszuständen nach akuten
Psychosen; ich habe mich wiederholt überzeugt, daß die von den Kranken
sonst angegebene Wirkung ausblieb, wenn ich die Elektroden in der
gewohnten Weise anwendete, aber ohne Wissen der Kranken keinen Strom
hindurchschickte. In denselben Zuständen und als Anregungsmittel bei
Neurasthenischen, Hypochondern, Hysterischen usw. ist die allgemeine
Faradisation oft wertvoll.
Gegen die =Sinnestäuschungen= ist bei der Verschiedenartigkeit ihrer
Bedeutung kein bestimmtes Mittel anwendbar, aber auch im einzelnen Falle
sind die Erfolge recht gering. Einseitige Halluzinationen, die
vielleicht auf peripherischer Reizung beruhen, werden nicht selten auf
regelmäßige Gaben von Kodein (0,02-0,04 zweimal täglich) geringer und
namentlich für den Kranken weniger störend; in solchen Fällen wäre auch
die Behandlung mit der galvanischen Anode zu versuchen, wenn man nicht
wahnhafte Ausdeutung des Verfahrens zu scheuen hat. Manchmal wirken bei
(psychischen?) Halluzinationen Acetanilid, Sulfonal und andere Mittel
günstig ein.
Bei =Nahrungsverweigerung= ist die erste Verordnung die Bettruhe. Von
vielem Zureden und Drängen ist zunächst abzusehen. Man läßt neben das
Bett Getränke und zu den Mahlzeiten Speisen hinstellen; zuweilen ist es
gut, wenn man die Speisen stehen läßt und dem Kranken Gelegenheit gibt,
sie unbeachtet zu verzehren. Wenn der Kranke mehrere Tage nichts
genossen hat, wenn trotz Reinigung der Mundhöhle übler Geruch auftritt
und das täglich festgestellte Körpergewicht abnimmt, muß man mindestens
Eingießungen von Wasser in größeren Mengen oder von Milch in den Darm
oder subkutane Kochsalzinfusionen vornehmen. In den meisten Fällen,
namentlich wo es sich nicht um sehr kräftige Kranke handelt, ist es nun
aber besser, zur Ernährung durch die Schlundsonde zu greifen. Am
bequemsten und am wenigsten gewaltsam ist es, ein weiches Kautschukrohr
(JAQUES-Patent) durch die Nase einzuführen. Man ölt es gut ein und
schiebt es langsam vor. Wenn die Spitze etwa den Zungengrund erreicht
hat, benutzt man womöglich eine Schluckbewegung, um das Eindringen des
Rohrs in die Mundhöhle oder in den Kehlkopf zu vermeiden. Daß der Magen
erreicht ist, verrät sich dem am Epigastrium horchenden Ohr durch
glucksende Geräusche beim Einblasen in das obere Rohrende. Das
Eindringen in die Luftwege macht z. B. bei stuporösen Kranken wenig
Erscheinungen (am sichersten sind noch die Veränderung des Stimmklanges
und das Auftreten von Einatmungsgeräuschen an dem Rohr), während
andererseits das Atemanhalten und Pressen, das manche Kranke im
Widerstreben gegen das Verfahren durchführen, auch bei richtiger
Sondenlage Kyanose, Husten usw. hervorbringen kann. Am besten spült man
wenigstens vor der ersten Sondenfütterung den Magen aus. Je nach dem
Zustande des Kranken gießt man nun zwei oder dreimal täglich durch einen
Trichter lauwarme Milch, Milchkakao, Bouillon mit Ei, Kindermehlsuppen,
Hygiama, zerkleinerte normale Kost und darnach etwas Wein,
Salzsäurelösung usw. ein. Beim Herausziehen muß man das Rohr zudrücken,
um nicht etwa die letzten Tropfen im Rachen auszuleeren. Von Zeit zu
Zeit versucht man, den Kranken wieder zur natürlichen Eßweise zu
bewegen, aber das gelingt oft erst nach Wochen oder Monaten. Bewirkt die
Sondenfütterung regelmäßig Erbrechen, so bleibt nur das Nährklysma
übrig.
Die =Unreinlichkeit= der Kranken, die vom einfachen Untersichlassen des
Harns oder Stuhlgangs bis zu der Neigung zum Kotessen und Kotschmieren
wechselt, sucht man durch reinliche Gewöhnung und regelmäßiges Erinnern
an die Verrichtungen zu bekämpfen. Häufig wirkt für alle Formen als
Ursache der Reiz von Kotanhäufungen im Dickdarm; sorgt man durch
Rizinusöl und Darmausspülungen für tägliche Entleerung, so hören häufig
Enuresis usw. auf, auch gegen die Verunreinigungen, die auf Blasen- und
Darmanästhesie oder Lähmung beruhen, ist im ganzen wenig Besseres zu
machen. Bei Blasenschwäche ist es wichtig, die Kranken regelmäßig etwa
alle anderthalb Stunden zum Urinieren aufzufordern, damit keine
Überdehnung der Blase und damit weitere Inkontinenz eintritt. In
einzelnen Fällen nützt die sonst übliche Behandlung der Enuresis mit
Blasenausspülungen, Ergotin, Atropin und vielleicht noch öfter die mit
Antipyrin (1,0 dreimal täglich).
Die Neigung zum Kotschmieren ist übrigens ebenso wie die zu
=Zerstörungen= der Kleidung usw. häufig nur die Folge fortgesetzter
Isolierung und mangelnder Ablenkung. Bei leichter Beschäftigung und beim
Zusammensein mit anderen ist die Gelegenheit dazu viel weniger günstig.
Bettruhe und Dauerbäder sind oft sehr wirksam dagegen. Wo triebartige
Handlungen dazu veranlassen, bringt oft das Hyoszin Besserung.
Die =Onanie= bekämpft man, wo sie selbständige Bedeutung hat und nicht
als Begleiterin von Angst oder Bewußtseinstrübung auftritt, mit kühlen
Sitzbädern (25°C, am besten vormittags) und mit kleinen Bromgaben.
Eine der schwersten, aber in zahllosen Fällen erfolgreiche Aufgabe der
Irrenbehandlung ist die Verhütung des =Selbstmordes= (vgl. S. 51). Wo
die Neigung dazu hervorgetreten ist, muß der Kranke Tag und Nacht
beaufsichtigt werden. Es genügt nicht, daß etwa nachts ein Pfleger oder
eine Pflegerin neben dem Kranken schlafe, sondern es muß wirklich
gewacht werden. Ein Taschentuch, ein Strumpfband genügen, um sich damit
zu erdrosseln, ein Riemen oder ein Hosenträger, um sich aufzuhängen,
eine Glasscherbe oder ein Nagel, um sich die Adern zu öffnen, eine
Handvoll Sand, Roßhaar od. dgl., um sich den Schlund auszustopfen. Man
hat zeitweise geglaubt, durch Anlegen der =Zwangsjacke= (einer hinten zu
schließenden Jacke, deren blind endigende Ärmel durch Bänder quer über
die Brust gezogen und hinten zusammengebunden werden) den Selbstmord
hindern zu können, aber auch damit sind Selbstbeschädigungen nicht
auszuschließen: der Kranke rennt mit dem Kopfe gegen die Wand, beißt
sich Zunge und Lippen ab usw. Die Zwangsjacke wäre daher in der Anstalt
höchstens noch in solchen Fällen unentbehrlich, wo chirurgische
Krankheiten die Ruhestellung verlangten (und Gipsverbände nicht
ausreichen sollten): sie müßte dann zugleich am Bett befestigt werden.
Ebenso trifft man die =Zwangshandschuhe=, feste lederne Handschuhe, die
am Handgelenk mit Schrauben geschlossen werden, unzerreißbare, hinten zu
verschraubende Kleider usw. um so weniger, je besser die Anstalt ist,
und je weniger verwahrlost die Kranken dahin gelangt sind.
* * * * *
Die =geistige Behandlung= der Irren ist nicht weniger wichtig als die
körperliche. Der Irrenarzt soll dem Kranken mit Güte und Geduld, aber
auch mit strenger Aufrichtigkeit und voller Bestimmtheit
gegenüberstehen, ihm nie mit unnötigen Forderungen und Einschränkungen
entgegentreten, aber das Nötige und Geforderte planmäßig aufrecht
erhalten. Man vermeidet zwecklose Erörterungen, macht aber
gegebenenfalls kein Geheimnis daraus, daß man einen Kranken vor sich zu
haben glaube, und spricht zum Trost und zur Beruhigung aus, daß man der
erste sein werde, die vorhandene Gesundheit anzuerkennen.
Wahnvorstellungen lassen sich nicht hinwegdisputieren und ausreden, man
darf sie aber auch nicht anerkennen, wird also, wenn das Gespräch darauf
kommt, seine ruhigen Zweifel äußern oder dem Kranken andeuten, daß er
solche Mitteilungen von anderen jedenfalls früher auch bezweifelt haben
würde u. dgl. Verspottung und Verhöhnung ist selbstverständlich
verboten. Takt, Gemüt und Erfahrung werden für den einzelnen Fall die
richtigen Regeln geben.
Akut Erkrankte bedürfen vor allem der Ruhe, wie schon mehrfach
angedeutet ist. Dazu gehört auch, daß die gewohnten Beziehungen in
persönlicher und geschäftlicher Richtung ganz abgebrochen werden, bis
die sich anbahnende Genesung die vorsichtige Aufnahme des Brief- und
Besuchsverkehrs gestattet. Auch der Arzt enthält sich in der ersten Zeit
der eingehenden Einwirkung und beschränkt sich auf allgemeine Fürsorge,
gelegentlichen Zuspruch usw. In der Rekonvaleszenz akuter Störungen und
im ruhigen Verlauf chronischer Fälle ist seine geistige Hilfe um so
wichtiger. Hier heißt es, den kranken Vorstellungen neuen Halt und neue
Richtung geben, das Selbstvertrauen kräftigen oder umgekehrt die
Einfügung in die gegebenen Grenzen fördern, zu Tätigkeit und
Unterhaltung anregen. Die heutigen Irrenanstalten sind dafür mit
zahlreichen Mitteln ausgerüstet. Besondere Abteilungen je nach dem
Zustande und der gesellschaftlichen Eignung des Kranken, mannigfache
Beschäftigung in allen Richtungen des Anstaltshaushalts oder, in
besonderen Tätigkeitszweigen (Werkstätten, Modelliersäle,
Papparbeitereien usw.), namentlich aber in Landwirtschaft und Gartenbau,
wofür die neueren Anstalten eigene Ländereien besitzen, sind in dieser
Richtung besonders wichtig. Für Schwachsinnige der verschiedenen Grade
verbindet man damit noch einen eigentlichen Schulunterricht, der sich
ihrem Fassungsvermögen anpaßt, mit besonderer Rücksicht auf
Handfertigkeit und Körperübung, weiterhin regelrechte Ausbildung in
verschiedenen Handwerken, die ihnen auch nach der Entlassung aus der
Anstalt einen gewissen Erwerb sichern. Sehr wichtig für die Anregung der
Kranken sind auch Gesangstunden, gemeinsame Ausflüge und Vergnügungen.
Es ist immer wieder der Versuch gemacht worden, die Leistungen des
Arztes in der Behandlung und Pflege der Geisteskranken zu verkleinern
und diese Gebiete für den Seelsorger oder den Pädagogen zu fordern. Die
Ausführung dieses Verlangens würde einen großen Teil der Erfolge
vernichten, die das 19. Jahrhundert erzielt hat. Es ist durch
tausendfältige Erfahrung zu belegen, daß der allein richtige Standpunkt,
in dem Irren und in dem Epileptiker auch im chronischen Verlaufe den
=Kranken= zu sehen, fast nur von psychiatrisch gebildeten Ärzten
gewonnen und festgehalten wird; vom Standpunkte des Leiters hängt aber
das ganze Wesen und Wirken der Angestellten ab. Dazu kommen dann noch
die zahllosen, vielgestaltigen Anforderungen des körperlichen Wohles der
Kranken und der allgemeinen Gesundheitspflege. Bei den höher stehenden
imbezillen Kindern, die sich in ihrem Wesen den Gesunden annähern, ist
die ärztliche Anstaltsleitung meines Erachtens nicht zu erstreben,
soweit sie nicht krankhafte Richtungen im Sinne des hereditären
Irreseins zu erkennen geben. Bei den tiefer stehenden, bildungsunfähigen
oder wenig lernfähigen Idioten finden sich dagegen zahlreiche
Gesichtspunkte, die den Arzt als Leiter der Anstalt begehren lassen.
Damit ist natürlich nicht ausgeschlossen, daß Geistliche an der
geistigen Pflege unserer Kranken ernstlich teilnehmen. Die Höhestadien
und die Erregungszustände der Krankheiten verbieten allerdings diese wie
jede andere Einwirkung, aber die ruhigen Zeiten, die Perioden der
Erschlaffung, die Stunden der Beängstigungen, des Zweifels, der
Besorgnisse bieten dem einsichtsvollen Geistlichen, der sich Sachkunde
erworben hat, in der Anstalt wie in der Gemeinde vollauf Gelegenheit zu
wirklicher, helfender Seelsorge.