englobados na Verrücktheit aguda: de um lado, delirios systematisados
que sómente pela rapidez da sua marcha, pela curabilidade e, ás vezes,
pelo excessivo predominio de allucinações differem da Verrücktheit
chronica; do outro, delirios incoordenados, asystematicos e
eminentemente sensoriaes que, no dizer mesmo de Mendel, de Schüle e de
Cramer, não se descriminam bem, quer da mania, quer da melancolia
estuporosa. É isto o que resulta da leitura attenta dos auctores que
defendem a Verrücktheit aguda.
Os primeiros d'estes delirios, não implicando nem uma obnubilação da
consciencia, nem permanentes estados emocionaes de expansão ou
depressão, separam-se nitidamente das psychonevroses; e, se bem que o
predominio do elemento sensorial lhes imprime um caracter caleidoscopico
e uma evolução irregular, é certo que elles manteem sempre aquella
activa coordenação logica das idéas que constitue o _systema delirante_.
Os segundos, pelo contrario, implicando a perda de lucidez e
acompanhando-se de alterações affectivas, impõem-se pela anormal
associação das idéas, que ora se precipitam e dissociam, como na mania,
ora convergem na determinação de estados catatonicos, segundo a
imprevista direcção das allucinações, sempre renovadas.
Confundir estas duas cathegorias de delirios, sob pretexto de que é
identico o seu contheudo e de que em ambas se realisa uma intervenção
preponderante do elemento allucinatorio, é, ao que penso, cahir n'um
erro grosseiro, porque os invocados elementos de analogia são
infinitamente menos valiosos que os caracteres differenciaes. A
identidade das idéas morbidas não é razão para que confundamos, por
exemplo, os delirios de perseguição da melancolia e da Paranoia ou os
delirios ambiciosos da paralysia geral e da mania; tambem o predominio
de allucinações, ainda quando identicas, como as zoopsicas, não é razão
para que não distingamos, por exemplo, os delirios alcoolico e
hysterico. As idéas delirantes e as allucinações da Verrücktheit são as
de todas as psychoses; fazer, pois, d'esses elementos um criterio
diagnostico e nosographico seria regressar ao cahos de que a pathologia
mental só conseguiu sahir por successivos esforços de analyse. Não são
os symptomas, mas as suas origens pathogenicas, a sua coordenação e a
sua marcha que no actual momento orientam a diagnose psychiatrica.
Assim, o rigor scientifico exige que estudemos em separado os dois
grupos de delirios, que alguns auctores allemães reunem sob a designação
de Verrücktheit aguda.
Comecemos pelos delirios systematicos.
A psychiatria allemã, creando os termos de Verrücktheit e Wahnsinn para
designar os delirios, teve sempre em vista accentuar differenças entre
os que se impõem pela coordenação dos conceitos morbidos e os que se
denunciam por um grau maior ou menor de incoherencia. Decerto, mudou cem
vezes o valor d'estes termos, que teem uma historia tão complicada e tão
longa como a da propria sciencia mental; decerto, a Verrücktheit d'hoje
não é o delirio estereotypado dos cerebros enfraquecidos, descripto por
Griesinger, como o Wahnsinn não é o delirio exaltado e optimista de que
o mesmo auctor traçou um quadro clinico inteiramente analogo ao da
monomania intellectual de Esquirol;--mas sempre, desde Griesinger até
Westphal, os dois termos conservaram, através de todas as vicissitudes,
um vestigio inapagavel dos primitivos significados. A confusão
principiou sómente quando o professor de Vienna, creando a variedade
aguda da Verrücktheit, integrou no quadro d'esta psychose delirios
systematicos e até dissociados em que as allucinações desempenham um
papel dominante. Será licito manter uma tal confusão?
Já na parte historica d'este _Ensaio_ expozemos em detalhe não só os
argumentos com que os adversarios de Westphal rejeitam da Verrücktheit o
hallucinatorischer Wahnsinn, mas os motivos por que fazem d'este um
grupo das psychonevroses. Não reeditaremos essa vigorosa critica;
examinaremos, porém, os argumentos com que Schüle pretende justificar a
opinião contraria.
Não contesta este eminente psychiatra que entre os casos typicos ou,
para me servir da sua propria linguagem, entre os casos extremos da
Verrücktheit e do Wahnsinn existam realmente as profundas notas
differenciaes apontadas por Fritsch e Krafft-Ebing, entre outros;
sustenta, porém, que ha casos de transição em que ellas se esbatem,
ficando então a descoberto a fundamental identidade dos dois processos.
A confissão, por parte de Schüle, de que são justas as differenciações
notadas pelos adversarios da escóla de Vienna entre a Verrücktheit e o
Wahnsinn que n'ella se pretende incorporar a titulo de variedade aguda,
é um facto importante e que deve registar-se, porque essas
differenciações referem-se, como vimos, à coordenação dos symptomas, à
etiologia, à marcha, à pathogenia, n'uma palavra, a quanto serve para
definir uma entidade nosologica. A coordenação symptomatica, porque,
enquanto na Verrücktheit as idéas delirantes formam systema e as
allucinações occupam um logar secundario ou até nullo, no Wahnsinn o
delirio é incoherente e os erros sensoriaes teem o primeiro plano; á
etiologia, porque, emquanto a Verrücktheit se installa sem causa
exterior apparente, o Wahnsinn reconhece como determinantes todas as
causas capazes de provocarem uma asthenia profunda dos centros nervosos;
á marcha, porque, tendo a Verrücktheit uma evolução essencialmente
chronica, o Wahnsinn termina agudamente pela cura, pela demencia ou pela
morte; á pathogenia, porque, emquanto a Verrücktheit se interpreta como
um processo constitucional ou degenerativo, o Wahnsinn é uma doença
accidental ou psychonevrotica. A estes multiplos elementos differenciaes
outros se juntam ainda: ao passo que na Verrücktheit as allucinações,
predominantemente auditivas, são determinadas pelo curso do delirio,
dependendo o erethismo sensorial da absorvente fixidez das idéas, que
provocam a apparição das imagens, no Wahnsinn succede que é o
automatismo dos centros sensoriaes que determina as idéas delirantes,
por esse facto variaveis, movediças, dissociadas; tambem, ao passo que
na Verrücktheit o elemento affectivo não só é secundario, mas tende a
apagar-se com os progressos mesmos da doença, no Wahnsinn, embora
igualmente secundario pela génese, pois é determinado pelo contheudo das
idéas, esse elemento representa um papel importante, mercê das vivas
allucinações emergentes de todos os sentidos.
Para diminuir o valor d'este quadro de differenciações nosologicas, ao
mesmo tempo numerosas e profundas, argumenta o medico de Bade affirmando
não só que na chronica evolução da Verrücktheit se observam phases
agudas de Wahnsinn, mas que d'este se póde passar áquella, o que, a seu
vêr, demonstra a identidade nosologica dos dois processos morbidos.
Examinemos o valor d'estes argumentos.
Quanto ao primeiro, sem de modo algum contestarmos a realidade clinica
dos factos invocados por Schüle, pois mais de uma vez temos observado
episodicos delirios asystematicos no curso da Paranoia, seja-nos
permittido notar, na excellente companhia de Krafft-Ebing, de Fritsch,
de Kraepelin e de Meynert, que esses factos comportam uma interpretação
muito diversa da que lhes dá o celebre medico de Bade.
Qualquer que seja a physionomia que apresentem, depressiva, expansiva ou
mixta, esses delirios asystematicos podem conceber-se como não fazendo
parte integrante da evolução da Verrücktheit, mas coexistindo com ella a
titulo de complicações ou de intercorrencias psychonevroticas, tendo uma
etiologia e uma marcha autonomas. Porque não? «Nenhuma razão há, dizem
Tanzi e Riva, para crêr que o cerebro de um paranoico possa oppôr ás
causas das doenças intercorrentes uma immunidade de que muitas vezes o
individuo normal é incapaz, antes tudo conspira para nos fazer admittir
que elle apresenta a essas causas uma resistencia menor»[1]. Assim
pensamos tambem, recordando os casos de observação pessoal.
[1] Tanzi e Riva, _Loc. cit._, vol. XII, pag. 417.
Um d'estes, notavel entre todos, é o de um paranoico-originario, que já
aos 17 annos se cria victima de tentativas de envenenamento e em quem
sempre uma exaggerada autophilia se notou. Mas, nem as idéas de
perseguição, nem a hyperbolica opinião dos seus meritos lhe embargaram o
passo no curso de direito, que concluiu. Ridiculo e profundamente
desequilibrado, de grande memoria e de pequena reflexão, desconfiado,
phantasista e discursador, foi fazendo o seu caminho até delegado de
procurador regio na India Portuguesa. Ahi, excessos de toda a ordem,
juntos a uma febre biliosa, aggravaram-lhe o mal; regressando, muito
fraco, á metropole, systematisava o seu delirio até ao ponto de viver só
e de passar habitualmente a ovos e a agua, que elle proprio ia colher de
noite ás fontes. Um dia, tendo chamado a casa um operario para lhe
encadernar uns livros, foi por este traiçoeiramente aggredido, recebendo
na cabeça um extenso e profundo traumatismo. A partir d'esse dia,
allucinações auditivas, que até então parecia não terem existido,
irromperam com extranha violencia; ao mesmo tempo apossou-se do doente
um sentimento intenso de terror e de anciedade que o levou, poucos dias
depois do traumatismo, a projectar-se de uma janella abaixo, fazendo uma
luxação. Simultaneamente, illusões visuaes, confusão constante de
pessoas, rejeição de alimentos e absoluta insomnia. Trazido ao hospital,
persistiu algum tempo n'esta situação; rapidamente, porém, idéas de
grandeza, se juntaram. O encadernador, tentando matal-o, foi apenas um
instrumento de quem, por inveja do seu alto genio incomparavel, buscava
desfazer-se d'elle. Tornou-se aggressivo então, fabricando uma nova
religião, crendo-se superior a Christo, e começou a manifestar idéas
eroticas e allucunações visuaes: masturbava-se, dizia obscenidades,
proclamava as excellencias da pederastia, dos amores lesbicos, e via
mulheres núas em attitudes lascivas. Mas, subitamente, derivou a idéas
hypocondriacas e d'estas a um delirio de humildade, rojando-se no chão,
beijando os pés dos companheiros, chorando, pedindo perdão a todos,
rejeitando os alimentos n'um intuito de penitencia. Pouco a pouco
resvallou no mutismo, a physionomia tornou-se-lhe parada, inexpressiva,
contrahiu habitos immundos, apresentou, n'uma palavra, o quadro da
demencia com accentuada desnutrição. Por mezes persistiu n'este estado,
indifferente a sollicitações naturaes, deitado sobre bancos ou no chão
da enfermaria, movendo-se como um automato, não respondendo a ninguem.
Julguei-o então perdido e cheguei a consignar com segurança esta
impressão clinica. Mas um dia, abruptamente, o doente dirige-se a mim,
cumprimenta-me polidamente e diz-me que se sente, emfim, restabelecido,
que deseja sahir, que quer escrever uma carta a um irmão para que venha
buscado. Do pseudo-demente nada restava; a datar d'esse dia ficou o
primitivo delirante, o perseguido-ambicioso quasi sem allucinações, que
podia viver fóra do hospital e que eu, com effeito, deixei sahir algum
tempo depois. Isto passou-se em 1884; de então até hoje fez o doente
duas novas entradas no hospital, reproduzindo quasi sem variantes o
quadro que vimos de esboçar. Conta-me um irmão que o aggravamento da
doença se manifesta sempre por uma subita explosão de allucinações,
succedendo a excessos venereos e alcoolicos.
Como interpretar este caso? É evidente que os defensores da Verrücktheit
aguda veriam n'elle um excellente exemplar d'esta fórma clinica; os que
a combatem, porém, pensariam no hallucinatorischer Wahnsinn de
Krafft-Ebing, na Amencia de Meynert, na Verwirrtheit de Fritsch, no
Asteniche Delirium de Mayser, na confusão mental, emfim.
Os primeiros invocariam, com Werner, o caracter egocentrico das
concepções delirantes do nosso paranoico; os segundos poriam em
evidencia o contraste entre um delirio de humildade e os delirios de
perseguições e de grandezas, notariam a phase de estupidez ou demencia
aguda que não pertence ao quadro da Verrücktheit, fariam valer o estado
de anciedade, salientariam o phenomeno somatico da desnutrição,
appellariam, emfim, para a etiologia asthenica do caso.
Ora, emquanto no quadro clinico descripto tudo se reduz a uma acuidade
maior dos delirios persecutorio e ambicioso, que a insistencia das
allucinações explica de sobra, não seria difficil acceitar o diagnostico
de Verrücktheit, pois que nem a systematisação dos conceitos se perdeu,
nem o seu caracter egocentrico e autophilico deixou de fazer-se notar; e
a mesma anciedade poderia acceitar-se como secundario symptoma de
reacção em face dos erros sensoriaes.
Mas é já muito difficil explicar n'esta ordem de idéas a phase de
espirito que conduz o nosso doente a rojar-se no chão, a abater-se
diante dos companheiros, a recusar os alimentos para se penitenciar e a
pedir perdão de imaginarias culpas. Por outro lado, pensando na
etiologia d'este caso, em que concorrem formidaveis elementos de
esgotamento e de asthenia, é mais facil explicar por ella do que pela
acuidade do delirio a demencia funccional que por mezes observei.
Segundo a minha pratica pessoal, o onanismo abusivo seria frequentemente
o responsavel de subitas invasões allucinatorias, acompanhadas de
reacções emotivas de uma viva feição depressiva e anciosa em paranoicos
averiguados. Assim, na interpretação do caso que citei, como de todos os
de igual physionomia, julgo mais consentaneo com os dados da sciencia
invocar uma complicação psychonevrotica (seja qual fôr o nome preferido
para exprimil-a) do que alargar o quadro da Verrücktheit pela creação de
uma obscura variedade aguda.
Entretanto, comprehende-se que esta questão seja de certo modo
secundaria para nós que, como Tanzi e Riva, dissociamos os conceitos de
Paranoia e de Verrücktheit, vendo n'esta apenas uma habitual, mas não
necessaria expressão symptomatica d'aquella.
Que os delirios do paranoico sejam agudos ou chronicos; que se
acompanhem ou não de allucinações; que conservem sempre ou percam por
algum tempo a sua costumada systematisação--eis o que nos não preoccupa
excessivamente, por isso que concebemos a Paranoia como uma constituição
mental anterior a todos os delirios, sobrevivendo-lhes e podendo até
existir independente d'elles.
É tempo, porém, de examinarmos o segundo dos argumentos de Schüle em
defeza da Verrücktheit aguda.
Notando, como Westphal, que ha casos em que de um hallucinatorischer
Wahnsinn se passa immediatamente e sem descontinuidade a um delirio
systematisado, conclue o insigne psychiatra que a Verrücktheit offerece
algumas vezes uma phase inicial aguda.
Contesta Krafft-Ebing, como vimos em outro logar, os casos invocados por
Schüle, proclamando que a transição do hallucinatorischer Wahnsinn á
verdadeira Verrücktheit jámais se realisa. Por nossa parte nunca a
observamos tambem; mas de modo nenhum nos sentimos dispostos, por isso
só, a contestal-a. Em materia de facto, póde uma unica observação
positiva ter mais alta significação que toda uma longa experiencia
negativa; e é certo que não só muitos dos modernos alienistas affirmam
ter observado casos analogos aos de Schüle, mas já em Delasiauve
encontramos a affirmação clara de que a _confusão mental_ offerece na
sua symptomatologia idéas morbidas que podem tornar-se o nucleo de um
verdadeiro _delirio parcial_.
Mas se nos não repugna acceitar a realidade dos casos em que Schüle
baseia o controvertido thema da Verrücktheit aguda, cremos que elles
podem interpretar-se de um outro modo. Porque não admittir, por exemplo,
na comprehensão d'esses casos que os delirios asystematico sensorial e
systematisado se succedem como factos morbidos distinctos, tendo cada
qual uma etiologia privativa e uma evolução especial--nascendo o
primeiro de causas asthenisantes e o segundo da maturidade degenerativa,
marchando o primeiro para a extincção, e o segundo para a chronicidade?
No cerebro eminentemente vulneravel do paranoico as causas depressivas e
esgotantes provocariam a apparição de um confuso delirio sensorial, como
outras determinariam a mania ou a melancolia; sómente, a psychonevrose,
abalando esse cerebro maximamente predisposto, em vez de liquidar pela
cura, apressaria a maturidade paranoica, isto é, o momento psychologico
da eclosão de um delirio systematisado.
Mas, ainda uma vez: desde que Paranoia e Verrücktheit não são conceitos
equivalentes, a admissão de uma variedade aguda da segunda de modo
nenhum infirma a manifesta chronicidade da primeira.
Posto isto, consideremos o grupo dos delirios que, embora tendo uma
evolução por vezes muito rapida, apparecendo sem preparação,
acompanhando-se de multiplas allucinações e terminando pela cura,
manteem constantemente um apreciavel grau de activa systematisação.
Pertencem estes delirios ao quadro da Verrücktheit? Parece-nos que a
resposta affirmativa se impõe. Com effeito, se a sua marcha contrasta
frisantemente com a dos casos em que as concepções morbidas se
perpetuam, cobrindo dezenas de annos, é certo que lhes não falta um
unico dos caracteres essenciaes da Verrücktheit: nem a egocentricidade
das idéas delirantes, hypocondriacas, eroticas, persecutorias ou
ambiciosas, nem a coordenação d'ellas em systema, nem o predominio das
allucinações auditivas, nem a origem essencialmente hereditaria. É,
pois, a estes delirios, conhecidos em França pelos nomes de
_polymorphos_ ou _d'emblèe_ que exclusivamente conviria, a meu vêr, a
designação de Verrücktheit aguda.
Os que, como Krafft-Ebing, não admittem esta fórma, são constrangidos,
todavia, a fallar na rara _curabilidade_ da Verrücktheit e na sua marcha
por vezes subaguda, o que, no fundo, é conceder aquillo que
ostensivamente se nega. Reconhecer a legitimidade clinica da
Verrücktheit aguda, no sentido em que acabamos de a definir, parece-nos,
portanto, inevitavel.
Por nossa parte hesitamos tanto menos em fazel-o quanto é certo que na
Verrücktheit vemos apenas uma possivel manifestação da Paranoia.
Quando entre os delirios systematisados (Verrücktheit) e a constituição
mental (Paranoia), que elles revellam nos dominios intellectuaes, se
estabelece uma perfeita equivalencia, o reconhecimento de uma variedade
aguda e curavel dos primeiros implica uma perigosa negação da doutrina
que faz da segunda uma doença de evolução essencialmente chronica e
incuravel, uma degenerescencia, em summa. Mas, precisamente se
encarregam os factos de pôr em relevo o lado fraco d'esta doutrina e a
exactidão da que sustentamos com Tanzi e Riva. Os delirios
systematisados podem revestir a fórma aguda e curar; o que é chronico,
porém, e não cura jámais é a anomala organisação psychica de que elles
não fazem senão traduzir a maxima intensidade ideativa. Póde ser aguda e
curar a Verrücktheit; o que é chronico e não cura é a Paranoia.
III--A VERRÜCKTHEIT SECUNDARIA
Os delirios systematisados que succedem ás psychonevroses; sua
interpretação pathogenica--A opinião de Tonnini; modificação
introduzida--Dissociação dos conceitos de Paranoia e Verrücktheit.
A extensão com que na parte historica d'este _Ensaio_ tratamos o velho
thema da Verrücktheit secundaria, tão caro aos allemães, permitte-nos
agora limitar muito as considerações de ordem critica a fazer sobre
elle.
Disse alguem que, a partir dos trabalhos de Sander e Snell, a pergunta:
_Existirá uma Verrücktheit primaria?_ começou a ser substituida por esta
outra: _Existirá uma Verrücktheit secundaria?_ E nós vimos, com effeito,
que a extensão d'esta diminuiu sempre na medida em que augmentava a
d'aquella. Entendamo-nos, porém: se os delirios systematisados que
succedem á mania e á melancolia de longa duração, não merecem realmente
um logar no quadro clinico da Verrücktheit, que é uma doença
constitucional, mas no grupo das psychonevroses, de que são apenas
estados terminaes prefaciando a loucura e revellando já, pela sua mesma
inactiva e apagada coordenação, um enfraquecimento cerebral, é
indiscutivel que a observação clinica nos permitte uma ou outra vez
surprehender delirios persecutorios e ambiciosos vivamente
systematisados, activos e tenazes, succedendo, todavia, a psychoses de
manifestações maniacas, melancolicas e até mesmo apparentemente
demenciaes. Raros, estes ultimos delirios systematisados não o são
tanto, comtudo, que os não tenham observado psychiatras de todos os
paizes. Como interpretal-os? Onde achar-lhes logar dentro das modernas
classificações?
A resposta parece-nos poder derivar-se da doutrina formulada por
Tonnini: Estes delirios são paranoicos; e a psychonevrose que os
precedeu, impotente em si mesma para os crear, provocou-os todavia,
estimulando a peculiar actividade ideativa de um cerebro degenerescente.
É possivel que, a não se realisar a incidencia perturbadora do elemento
emocional implicado na psychonevrose, esse cerebro tivesse feito a sua
evolução sem manifestações delirantes, comquanto houvessem de
caracterisal-o sempre um exaggerado subjectivismo e uma apreciavel
egocentricidade. Vulneravel, porém, elle não póde resistir ás causas que
nos espiritos sãos determinam as psychoses; uma d'estas installou-se,
portanto. O que deverá succeder a partir d'esse momento? Naturalmente,
alguma coisa diversa do que costuma passar-se nos cerebros normaes: em
vez de marchar para a cura ou para a demencia franca, a psychonevrose
apressará aquella _maturidade degenerativa_ de que fallam Tanzi e Riva
e que tem por expressão intellectual um delirio systematisado. Já em
manifesto desequilibrio e já cançado pela passagem tormentosa da
psychonevrose, o cerebro não poderá dar a este delirio secundario a
forte seiva de que se alimentam os primitivos; entretanto, dar-lhe-ha
ainda a força psychica precisa a uma evolução que póde ser longa e de
certo modo movimentada. É n'este especial sentido que, a meu vêr, a
Verrücktheit secundaria deve ser admittida.
Note-se, porém, que dizemos Verrücktheit e não Paranoia, no que
divergimos de Tonnini. E esta divergencia não é só de fórma, mas de
fundo, não apenas de nomenclatura, mas até certo ponto de interpretação.
Com effeito, se bem comprehendemos todo o pensamento do escriptor
italiano, a psychonevrose sommar-se-hia com uma simples predisposição
vesanica para determinar a Paranoia, que os delirios systematisados
secundarios symptomatisam; ao contrario, eu penso que a Paranoia
preexiste á psychonevrose, embora tendo uma fórma mitigada e revestindo
até ao advento d'esta uma feição mal definida, um verdadeiro typo
indifferente. A psychonevrose que, na interpretação de Tonnini,
contribuiria essencialmente para a constituição da Paranoia, não faz, a
meu vêr, mais do que accentual-a, provocando a Verrücktheit, isto é,
imprimindo-lhe um definido typo delirante. Todas as degenerescencias
teem graus intensivos ou de gravidade: na ordem das paranoicas a mais
grave seria a que mais rapidamente chega á maturidade, a mais precoce, a
que desde a puberdade se revella por delirios systematisados, isto é,
pela _Verrücktheit originaria_; a menos grave seria a que só attinge a
maturidade por virtude de um abalo emocional, a mais tardia, a que se
manifesta pela _Verrücktheit secundaria_. Mas em qualquer dos dois
casos, como cm todos, a anomala constituição cerebral que na essencia
caracterisa a Paranoia, é congenita. E eis porque eu não hesito em
acceitar uma _Verrücktheit secundaria_, como não hesitei em admittir uma
_Verrücktheit aguda_, comquanto sustente a _primitividade_ e a
_chronicidade_ essenciaes da Paranoia.
IV--O RACIOCINIO E OS DELIRIOS PARANOICOS