defeza e de conquista? Meynert não hesita em responder que elle procede
de uma sorte da hypertrophia do sentimento pessoal, determinada por
_sensações hypocondriacas_ ou _estimulos subcorticaes bulbares_. O
doente sentiria mais fortemente o seu Eu; e esta emoção intensa,
associando-se a todas as percepções, crearia um estado particular de
consciencia no qual tudo seria interpretado egocentricamente. Uma
_hyperesthesia psychica_ seria, pois, para Meynert, como vimos que o era
para Gérente, o fundamento da Paranoia.
Ao contrario de Krafft-Ebing, Meynert não liga uma grande importancia á
hereditariedade como causa da Paranoia; e junto d'elle a noção
psychiatrica da degenerescencia não tem senão um frio e reservado
acolhimento. Para Meynert a etiologia não fornece, nem fornecerá nunca a
base de uma classificação natural das psychoses; essa base tem de ser
procurada na anatomia pathologica, na lesão do cerebro. Na Paranoia essa
lesão seria um processo atrophico do manto cerebral.
O conceito da degenerescencia psychica não encontra em Mendel[1] melhor
acolhimento do que em Meynert. Occupando-se em 1883 da Paranoia, n'um
extenso trabalho a que teremos de alludir ainda, Mendel apenas concedeu
fóros de degenerativa á fórma originaria de Sander.
[1] _Die Paranoia_, 1883.
Pelo seu lado, Schüle[2], em 1886, só considerou francamente
degenerativas as fórmas _originaria_ e _processiva_, por elle descriptas
no seu _Tratado Clinico_ dentro do grupo das psychoses hereditarias,
entre a loucura obsessiva e a loucura moral.
[2] _Klinische Psychiatrie_, 1886.
Mendel, distinguindo a obsessão da idéa delirante, separa da Paranoia a
fórma _abortiva_ de Westphal. Ao contrario, Salgo[3] vê na loucura
obsessiva uma fórma frustre ou incompleta da Paranoia, porque para elle
a obsessão e a idéa paranoica teem a mesma génese: uma e outra surgem
primitiva e espontaneamente n'um cerebro fraco. Para este auctor, com
effeito, a _debilidade de espirito_, no sentido do que outros chamam
_invalidade psychica_ e _ausencia de senso critico_, representa na
Paranoia um papel fundamental. Poderiamos inscrever, ao lado dos nomes
até aqui citados, os de Koch, Arndt, Weiss, Pelman, Samt, outros ainda,
tão vasta é na Allemanha a bibliographia do assumpto que nos occupa; não
accrescentariamos, porém, com isso o quadro doutrinario da Paranoia como
conceito equivalente ao de Loucura Systematisada dos auctores francezes.
Passemos, pois, á exposição dos trabalhos em que um tal conceito se
altera pela integração de uma fórma _aguda_, sem precedentes quer em
França, quer na Allemanha, antes de 1878.
[3] _Compend. der Psychiatrie_, 1887.
Foi Westphal, como dissemos, quem primeiro admittiu a existencia de uma
variedade da Paranoia procedendo de estados allucinatorios primitivos e
apresentando na sua marcha ora a confusão mental da mania, ora a
depressão stuporosa da melancolia. Tal era a Paranoia aguda do professor
de Vienna, desde logo perfilhada por Schaefer e tambem desde logo
rudemente combatida por Fritsch e outros.
Sem extemporaneos intuitos de critica, mas n'um unico fim de ordenar
idéas, accentuemos, antes de tudo, as differenças que separam as fórmas
aguda e chronica da Paranoia.
Segundo as doutrinas recebidas de Snell, de Griesinger, de Sander, do
proprio Westphal, dois factos caracterisam principalmente a fórma
chronica: de um lado, a primitividade das idéas delirantes, que ao
espirito se impõem á maneira de obsessões; do outro, a integridade da
associação logica dos pensamentos, explicando a resistencia dos doentes
á demencia.
Na fórma aguda, o contrario teria logar: as allucinações seriam o facto
primordial, e a associação das idéas achar-se-hia fundamentalmente
compromettida quer por um exaggero até á fuga, quer por um affrouxamento
até á suspensão. Na fórma chronica, as allucinações, constituindo um
symptoma secundario e mesmo fallivel, são tributarias das idéas
delirantes a cujo contheudo se subordinam (depressivas e hostis no
delirio persecutorio, expansivas e benevolas no ambicioso); na fórma
aguda, pelo contrario, sendo um facto primitivo e essencial, as
allucinações teriam sob a sua dependencia os conceitos delirantes (de
perseguição sob vozes hostis, de grandeza sob audições lisongeiras).
Quanto á associação das idéas, não ha na fórma chronica mais do que um
desvio inicial de orientação, sem compromisso da consciencia e sem perda
de lucidez; pelo contrario, na fórma aguda a precipitação das idéas
poderia levar o doente á incoherencia e á dissociação da mania, como o
affrouxamento do seu curso o poderia conduzir á fixidez melancolica ou
mesmo, sob a acção inhibitoria de allucinações terrorisantes, a estados
de catatonia. Estas differenças de marcha implicam naturalmente a de
prognostico: a fórma chronica não cura e não conduz por si mesma á
demencia; pelo contrario, a fórma aguda terminaria umas vezes pela cura,
outras pela abolição das faculdades.
Assim, tanto a subordinação dos symptomas como a terminação separam as
duas fórmas. O que as une então? O contheudo das idéas delirantes, que
são sempre, n'uma e n'outra, reductiveis ás tres conhecidas cathegorias:
hyponcondriacas, persecutorias e ambiciosas, sobretudo ás duas ultimas.
É este, com effeito, para todos os que admittem uma Paranoia aguda, o
traço clinico de ligação entre esta fórma e a outra. Que exista uma
perturbação de consciencia ou até mesmo uma inconsciencia mais ou menos
duradoura; que o delirio se acompanhe de allucinações em massa de todos
os sentidos; que haja manifesta incoherencia, pouco importa, desde que,
como diz Mendel, se possam reconhecer os dois typos de ideação:
persecutorio e ambicioso. Muitas vezes, como o mesmo Mendel o confessa,
o diagnostico differencial entre a Paranoia aguda e a mania com
predominio de allucinações seria difficil de estabelecer. D'esta sorte,
no quadro da Paranoia entram não só os delirios systematisados, mas até
os dissociados e incoherentes, uma vez que as idéas de perseguição ou de
grandeza n'elles predominem ou mesmo _tendam_ a predominar, como alguns
escrevem.
É necessario, entretanto, reconhecer que Schüle, achando, talvez,
demasiadamente frouxo, como unico laço de união entre fórmas por muitos
symptomas diversas e até antinomicas, o contheudo das idéas delirantes,
tenta a approximação das duas Paranoias sobre um terreno de evolução,
notando que dos casos agudos aos chronicos e d'estes áquelles a
transição se póde fazer sem violencia, antes insensivelmente. Depois,
com effeito, de ter accentuado (como acabamos de fazel-o) todos os
symptomas que separam as fórmas chronica e aguda, Schüle escreve: «Estas
differenças, porém, caracterisam apenas os casos extremos do delirio
systematisado chronico e agudo; ha casos intermedios em que
manifestamente se revella o parentesco d'estas duas fórmas. De modo que
o importante grupo da fórma aguda não é senão a repetição da fórma
chronica: é um delirio de perseguição, uma interpretação delirante com
erros sensoriaes e raciocinio falso que abre a scena, sendo ainda
possiveis ao principio as percepções exactas. Ao mesmo tempo que a
consciencia se torna mais obscura, produz-se um delirio expansivo de
fórma mystica ou erotica; o Eu conserva-se, sem poder distinguir as
percepções exactas das allucinações que se unem e entre si se prendem
systematicamente. Este estado representa o delirio systematisado agudo
por excellencia. Por vezes este aspecto clinico mantem-se, mas póde
tambem mudar, como acontece nos casos de affeções agudas e febris: as
allucinações tornam-se predominantes, variaveis, e trata-se então de um
d'esses casos extremos de que fallamos. Por outro lado, a fórma chronica
apresenta muitas vezes exacerbações que não são, pela fórma e pelo
fundo, senão o delirio systematisado com allucinações; o começo,
sobretudo, da doença offerece este aspecto. O delirio systematisado
agudo, quando não cura, torna-se uma fórma chronica com allucinações e
systematisação parcial. Todas estas transições demonstram que as
differenças notadas não são essenciaes e que estas fórmas, apesar de
variadas, são visinhas»[1].
[1] Schüle, _Traité clinique des maladies mentales_, trad. fr., pag.
122.
A citação que acabamos de fazer, synthetisando as idéas de quantos
acceitam hoje na Allemanha a Paranoia aguda, dispensa-nos de toda uma
erudita, mas inutil _étalage_ de nomes proprios; por ella se fica
sabendo o que pensam do parentesco das duas fórmas os que, desde
Westphal, as admittem ambas. Entretanto, não será ocioso fixar idéas
sobre este ponto por uma nova e caracteristica citação de Schüle: «Uma
analyse minuciosa, escreve este psychiatra, revella differenças entre
todos os casos que entram n'este grupo tão consideravel de psychoses,
direi mesmo, d'este grupo que é de todos o maior. Assim, devem
distinguir-se casos intermediarios n'este vastissimo grupo dos delirios
systematisados. Os casos chronicos approximam-se tanto, no ponto de
vista dos symptomas, do delirio systematisado dos degenerados, de que
muitas vezes offerecem a physionomia clinica, quanto os casos agudos se
approximam das psychonevroses (melancolia e certas fórmas de stupor com
allucinações). Estas relações devem ser cuidadosamente notadas. Assim,
distingue-se, em regra, nitidamente o delirio systematisado agudo, da
melancolia, pela mediocre importancia da perturbação primitiva do humor,
que é n'esta, pelo contrario, um elemento psychico duravel, que produz e
domina toda a doença; entretanto, o delirio systematisado agudo contém
tambem um grupo demonomaniaco, o qual não só apresenta um sentimento
depressivo intenso (panophobia), mas succede a um estado de verdadeira
depressão, de caracteristica diminuição do sentimento da personalidade,
de illusões e de allucinações de caracter triste. O mesmo acontece com o
stupor. Em regra, o stupor typico (_atonito_) póde nitidamente
distinguir-se do delirio systematisado agudo, que não apresenta as
caracteristicas ausencia de percepção e falta absoluta de vontade; mas o
stupor com allucinações (_pseudo-stupor_) está evidentemente ligado á
variedade do delirio systematisado agudo em que a intelligencia
obscurecida tem phases passageiras de semi-lucidez. Poderiamos chamar a
este estado a fórma estupida do delirio systematisado agudo tanto como o
stupor com allucinações; a génese e a marcha da doença permittiriam uma
e outra coisa. Assim, póde definir-se e conceber-se todo este grupo do
delirio systematisado agudo como sendo, em summa, a repetição de certas
psychonevroses melancolicas, maniacas e estupidas em que a consciencia
se acharia _completamente perturbada pelo delirio_ (estado do
sonho)»[1].
[1] Schüle, _Obr. cit._, pag. 123.
Estas palavras de Schüle, pondo em relevo a immensuravel extensão da
Paranoia no conceito de alguns psychiatras allemães, permittem-nos
interpretar expressões, aliás frequentes, que parecem meros jogos de
termos, que um accidente de composição typographica juntou: tal, por
exemplo, a da _Paranoia dissociativa_, de Ziehen. Só quem tiver em
vista que a fórma aguda integra situações mentaes que vão desde a
obnubilação até á fuga das idéas, desde a somniação até á catatonia,
póde comprehender que um termo creado para exprimir a idéa de
_systematisação_ se adjective por uma palavra synonima de
_incoherencia_.
Como já dissemos, a idéa de uma Paranoia aguda, primeiro enunciada por
Westphal e logo acceite por um grande numero de alienistas allemães, foi
vivamente combatida desde todo o principio por muitos outros. Defensores
e adversarios d'essa idéa constituem hoje duas escólas nitidamente
separadas, como temos tentado mostrar nas paginas precedentes. O nosso
estudo d'este assumpto seria, comtudo, incompleto, se não dissessemos de
que maneira os adversarios da Paranoia aguda interpretam os casos
clinicos expostos como pertencendo a esta fórma. Que pathogenia teem e
que logar occupam na classificação das psychoses, uma vez eliminada a
Paranoia aguda, os delirios, tão numerosos, em que idéas de perseguição
e de grandeza surgem sem systematisação completa, sem coherencia até,
acompanhadas de vivos estados allucinatorios, seguindo uma evolução
irregular e marchando tantas vezes para a cura?
A resposta a esta questão, já formulada, talvez, no espirito do leitor,
vae permittir-nos completar a differenciação das duas escólas, pondo em
mais alto relevo o caracteristico espirito das doutrinas de cada uma.
Dizer que esses delirios persecutorio e ambicioso de marcha aguda estão
fóra da Paranoia, porque são diversos d'ella pelo começo, pela
terminação, pela hierarchia mesmo dos symptomas, não basta, porque
precisamente se discute se a Paranoia deve ter a limitada extensão que
uma tal doutrina lhe assignala ou, pelo contrario, alargar-se para
abranger novos grupos de factos clinicos. Schüle, Mendel e Cramer (para
não citarmos senão os principaes e mais modernos defensores da Paranoia
aguda), acceitando como perfeitamente distinctos e até apparentemente
contrarios os casos _extremos_ das duas fórmas, sustentam, comtudo, que
a fusão d'ellas se estabelece pelo exame dos casos _de transição_, em
que os motivos differenciaes se esbatem.
Ora, sabendo-se que em sciencias naturaes, desde que n'ellas penetrou o
criterio evolutivo, deixaram de existir grupos definitivos e fechados,
importa considerar este argumento. E é por isso que não podemos
prescindir de saber como interpretam os pretendidos casos de Paranoia
aguda aquelles que apenas admittem uma Paranoia chronica.
Fritsch, um dos primeiros a combater a noção da Paranoia aguda, designou
esses casos sob o nome _Verwirrtheit_ ou confusão mental, fazendo-os
depender de uma fraqueza irritavel ou esgotamento nervoso dos
hemispherios cerebraes, que póde observar-se como syndroma ou como
complicação da maior parte das psychoses e, portanto, da Paranoia.
Decerto, a _Verwirrtheit_ offerece, como a Paranoia, idéas delirantes e
allucinações; estes symptomas communs, porém, não são da natureza,
segundo Fritsch, a permittir a confusão entre uma _doença_, de marcha
gradual, em que se dá uma transformação da personalidade, e um simples
_estado_ transitorio, um mero _syndroma_ de innumeras psychoses
funccionaes e organicas.
Pelo seu lado, Krafft-Ebing, que á Paranoia dá um logar entre as
degenerescencias psychicas ou psychoses constitucionaes, relega os
pretendidos casos de Paranoia aguda para o delirio sensorial,
_Hallucinatorischer Wahnsinn_, que elle colloca entre as psychonevroses
ou psychoses accidentaes, ao lado da mania e da melancolia.
Como Fritsch, Krafft-Ebing faz esses casos tributarios de uma asthenia
cerebral. De facto, segundo elle, o _Hallucinatorischer Wahnsinn_
reconhece por causas as doenças febris, infecciosas, neurasthenisantes;
a sua caracteristica é um enfraquecimento cerebral _d'emblèe_, ou
passageiro e curavel ou rapidamente demencial, impedindo todo o trabalho
de systematisação delirante. A passagem do _Hallucinatorischer Wahnsinn_
á Paranoia é, pois, impossivel.
Para Kraepelin os pretendidos casos de Paranoia aguda entrariam quer na
_Hallucinatorische Verwirrtheit_, quer no _Hallucinatorischer Wahnsinn_.
A primeira d'estas psychoses é uma confusão mental devida a um
esgotamento agudo do cerebro; a segunda é um delirio pouco coherente, da
marcha rapida e terminação favoravel, em que as allucinações representam
o principal papel, subordinando a si o estado emotivo e as idéas falsas.
A distincção entre estas duas doenças não parece muito nitida; como quer
que seja, ambas se distinguem profundamente, segundo Kraepelin, da
Paranoia, que consiste n'uma lenta e intima transformação da
personalidade, sem obnubilação da consciencia e sem perturbações
fundamentaes do humor.
Mayser[1] considera os mesmos casos de Paranoia aguda como exemplares de
_Delirio asthenico_, analogos aos produzidos pelas intoxicações
medicamentosas ou outras; a obnubilação da consciencia e a confusão
mental, devidas a um esgotamento do cerebro, seriam as caracteristicas
d'este delirio.
[1] _Zur sogennanter hallucinatorischer Wahnsinn_.
Meynert[2] pertence ao numero dos que contestam a existencia de uma
Paranoia aguda. Os casos expostos como taes, são por elle estudados sob
o nome da _Amencia_, especie de confusão mental, ora idiopathica, ora
symptomatica, tributaria de uma fraqueza irritavel, de um exhaurimento
do cerebro e podendo manifestar-se tanto por symptomas de stupor, como
por excitação acompanhada de vivos e multiplos estados allucinatorios. O
predominio de phenomenos neurasthenicos sobre os irritativos explicaria
os casos que difficilmente se distinguem da melancolia, como,
inversamente, o predominio de phenomenos irritativos sobre os
depressivos explicaria os casos que a custo se distinguem dos delirios
maniacos, agudos e sobreagudos.
[2] _Obr. cit._, pag. 27 e seg.
As causas da _Amencia_ seriam todos os accidentes capazes de produzir
mais ou menos rapidamente o esgotamento cerebral: choques moraes
intensos n'um individuo debilitado, onanismo abusivo, doenças febris,
puerperio, intoxicações, traumatismos, molestias infecciosas, outros
ainda. A hereditariedade não exerceria senão um papel subalterno. A
marcha da _Amencia_ seria sempre aguda e a terminação far-se-hia pela
morte, pela demencia ou pela cura ao fim de um tempo variavel entre
algumas semanas e alguns mezes. As recidivas seriam para receiar. De
resto, a Amencia póde complicar grande numero de psychoses, não sendo
raro que surja como um episodio na marcha da Paranoia. Meynert insiste,
porém, sobre o diagnostico differencial entre a Amencia e a Paranoia
que, mesmo coincidindo temporariamente, conservam a sua physionomia
propria. Da Amencia não póde passar-se a outra psychose que não seja à
demencia, termo natural das psychopatias que não curam.
Tal é, pela voz dos seus mais illustres representantes, a theoria que
rejeita a existencia de uma Paranoia aguda. Esta designação
representaria um mal-intendido, pois que os casos clinicos por ella
cobertos não seriam senão expressões de uma asthenia cerebral, quer
idiopatica e primitiva, quer symptomatica e secundaria, profundamente
diversa, não só pelos _symptomas_ e pela _marcha_, mas ainda pelas
_causas_, da Paranoia. Que essa, asthenia com todo o seu cortejo de
phenomenos ora stuporosos, ora maniacos, venha intercalar-se na marcha
da Paranoia em algum dos periodos d'esta, é incontestavel; que devamos
confundir as duas entidades morbidas é, porém, insustentavel, porque,
desde os symptomas até ás causas, desde a marcha até á terminação, tudo
se conspira para as separar.
Os casos de delirio agudo em que retalhos de conceitos persecutorios e
ambiciosos apparecem de mistura com erros sensoriaes, não seriam, pois,
exemplares da Paranoia; seriam casos de _Verwirrtheit_, de
_Hallucinatorischer Wahnsinn_, de _Hallucinatorische Verwirrtheit_, de
_Amencia_, n'uma palavra, de _confusão mental_ asthenica. E a mistura
possivel dos symptomas agudos d'essa confusão com os symptomas chronicos
da Paranoia, não significam, como pretende Schüle, a passagem ou
_transição_ entre duas fórmas de uma mesma doença, mas a _coexistencia_
de duas psychoses distinctas n'um unico doente.
Duas palavras ainda sobre a Paranoia secundaria antes de fecharmos a
historia dos trabalhos germanicos.
Vimos quanto esta noção dominante nos inicios da psychiatria allemã, foi
perdendo terreno á medida que se elevava a de Paranoia primitiva. O nome
não chegou nunca a desapparecer, graças á tradição; mas o conceito de
Paranoia secundaria foi posto em contraste como o de Paranoia primitiva.
Esta seria uma doença; aquella, um _estado terminal_, apenas, da
melancolia ou da mania, uma _étape_ d'estas psychoses na sua marcha para
a extincção definitiva. Tal em Krafft-Ebing, por exemplo, nos apparece a
Paranoia secundaria: um prefacio da demencia vesanica, uma situação
mental pouco definida e transitoria, correspondendo ao que os
psychiatras francezes denominaram em todos os tempos a _demencia
incompleta_.
E assim devia ser. Entre o formidavel processo da Paranoia primitiva,
tão movimentado, tão independente, tão cheio de cambiantes evolutivas, e
o estado predemencial, tão pallido que os seus symptomas não são já
senão residuos de psychoses moribundas--pedras de um edificio em ruinas,
taboas de um navio em naufragio--nenhuma approximação pathogenica ou
nosologica era, com effeito, possivel.
Mas comprehende o leitor que esta situação tenha variado a partir do
momento em que o conceito da Paranoia primitiva foi remanuseado e os
seus severos moldes partidos pelos iconoclastas, introductores da fórma
aguda. Desde que não repugna admittir que da confusão mental se passe á
Paranoia, menos repugnará crêr que a ella se trasite da mania e da
melancolia. E, de facto, os auctores que admittem a fórma aguda da
Paranoia, acceitam igualmente a secundaria.
* * * * *
Datam apenas de 1882 os trabalhos da psychiatria italiana sobre os
delirios systematisados; são elles, porém, de um tão grande valor
intrinseco e de uma tão alta originalidade, algumas vezes, que o seu
logar na historia contemporanea está definitivamente marcado.
A primeira memoria a citar sobre o assumpto é a de Buccola: _Sui delirii
sistematisati_. Não tanto pela novidade das proprias idéas como pela
clareza com que expõe e commenta as doutrinas germanicas, ainda então
quasi desconhecidas fóra do paiz originario, é notavel este trabalho do
mallogrado escriptor italiano.
Na debatida questão da génese do delirio, Buccola hesita em affirmar com
Krafft-Ebing a constante prioridade das idéas sobre as allucinações, do
desvio conceptual sobre os erros sensoriaes. «A génese do delirio,
escreve, não é em todos os casos nitidamente delimitada e não sabemos
definitivamente se as allucinações precedem ou succedem sempre o
desenvolvimento das idéas delirantes e se estes devem considerar-se
tentativas de interpretação ou antes, á maneira de Samt, productos da
vida psychica inconsciente»[1]. Quanto ao especial terreno sobre que
assentam os delirios systematisados, é Buccola decisivo, affirmando com
Weiss que elles traduzem uma invalidade mental; e este modo de vêr,
apoia-o Buccola sobre o criterio etiologico, vista a preponderancia da
hereditariedade na loucura systematisada, e ainda no prognostico, porque
a doença é, maioria dos casos, estereotypada e insusceptivel de cura,
comquanto capaz de remissões.
[1] Buccola, _Sui delirii sistematisati_, in _Rivista di Freniatria_,
vol. VII.
O estudo de Buccola, que fizera na Allemanha o seu noviciado
psychiatrico, foi para a sciencia italiana, adormecida sobre os
conceitos francezes, a denuncía de um mundo novo a explorar. E desde
logo, com effeito, um fecundo movimento de inquerito aos delirios
systematisados surgiu e se affirmou por estudos de uma profundidade e
originalidade imprevistas.
Pondo de parte todos os trabalhos (e são numerosos) que se limitam, como
o de Buccola, a expôr ou a commentar as idéas germanicas, faltaremos
sómente dos que, pela novidade dos seus pontos de vista, implicam
modificações evolutivas no conceito da Paranoia. N'esta ordem de idéas
são a mencionar, sobretudo, as memorias de Tanzi e Riva e de Tonnini.
O trabalho dos dois primeiros escriptores é dos mais importantes e, como
vae vêr-se, dos mais originaes.
Para estes auctores Paranoia e delirio systematisado são conceitos
diferentes, noções que importa não confundir: o delirio systematisado é
um syndroma clinico, um _grupo symptomatico_ apenas, ao passo que a
Paranoia representa uma _constituição morbida_, que o atavismo explica.
Exteriorisando-se as mais das vezes por um delirio systematisado, a
Paranoia póde, todavia, existir sem elle; d'aqui a variedade que os
auctores denominam _Paranoia indifferente_, isto é, desacompanhada de
delirio.