光绪二十三年五月日。

在场知见人何某

现佃人何某

立胎借银字人何某

第一六胎生借银字

立胎生借银字人徐福元，承祖父遗下置有水田一处，坐落土名苗栗一堡中心埔庄，四至界址原契载明，经政府调查地番田一六一、一六九、一七○、一七七、一九二、一九三、一八一。今因乏银要用，愿将此七笔地番之田第百二十四号保存登记为胎，向得银主徐传奎手内借出龙银一百大圆，当面议定每圆每年愿贴早利谷七升，全年计利谷七石，每年即对现耕佃人量清，务要精燥，不敢湿冇抵塞，并不敢少欠升合；如有少欠利谷等情，任从银主立即起耕换佃，即将租谷以抵银利，福元不敢异言。其银本年为限，自光绪三十二年十一月中起，至光绪三十三年十一月中止，限满之日，银还字还。此系二比允愿，两无反悔，口恐无凭，立胎生借银字一纸，又带一六一、一六九、一七○、一七七、一九二、一九三、一八一地番田二七笔保存登记簿一通，共二纸，付执为照。