道光二十年十一月日。

代笔人陈板桂

为中人陈水欉

在场知见人堂叔陈来

立胎借银字人陈庆隆

第一五胎借银字

立胎借银字人何某，情因乏银应用，前来向得何某手内借来龙银一千大元正，愿将自有苗栗一堡尖山庄，坐落土名蛤仔市水田一处为胎，其四至界址契内载明。常即言定每元每年应贴早利谷五升，计全年共应贴早利谷五十石，每年六月对现佃人何某埕内量清，不得湿冇抵塞，亦不得少欠升合等情；如有此情，任从银主将此为胎之田自行招耕召贌，而业主不得异言。其银不拘年限，倘银主要用，须要一足备清，银还字还，两无异说。口恐无凭，立胎借字一纸，又带何某杜卖字一纸，共二纸，付执为照。