Quels sont donc les services que l'on pouvait attendre pendant la guerre
de l'examen radiologique d'un blessé ou d'un malade? Voici la réponse à
cette question:
La présence d'un corps étranger: balle, éclat d'obus, peut être
constatée, en général très facilement, à l'aide des rayons X. On peut
donc s'assurer si le projectile est effectivement resté dans le corps,
ce qui est, dans bien des cas, matière à discussion, surtout quand il
s'agit de projectiles multiples. Ayant résolu ce premier point, on peut
aller plus loin et préciser très exactement la position du projectile,
au moyen de méthodes spécialement étudiées dans ce but. Le chirurgien
peut alors procéder à l'extraction du projectile avec de grandes chances
de succès. Au contraire, en l'absence de l'examen radiologique, il
arrive souvent que l'extraction ne peut être tentée, ou bien qu'elle
est essayée infructueusement une ou plusieurs fois.
L'examen radiologique est également très utile dans le cas de fractures
osseuses. Il permet de se rendre compte de l'aspect de la fracture,
d'effectuer une réduction et d'en suivre les progrès,--de reconnaître la
présence d'esquilles, d'examiner l'état des articulations, de surveiller
la formation normale ou anormale de la matière osseuse.
Enfin, on peut se servir des rayons X, non seulement pour leur demander
un renseignement préalable, mais aussi au cours même des opérations,
pour guider à chaque instant l'action du chirurgien. On dit alors que
l'opération est effectuée _sous le contrôle des rayons_.
Quand il s'agit d'un malade, l'examen radiologique permet, dans bien des
cas, de reconnaître des lésions internes, telles que des maladies de
l'estomac ou des poumons. L'examen de lésions pulmonaires a eu, pendant
la guerre, une importance considérable. Quand il s'agit d'un homme guéri
mais ayant contracté une infirmité, on a recours à l'examen radiologique
pour constater celle-ci, en vue d'un certificat de réforme.
On peut affirmer que l'examen radiologique a sauvé la vie à un grand
nombre de blessés et en a préservé beaucoup d'autres d'infirmités
futures. Les projectiles qui séjournent dans le corps y occasionnent
souvent des suppurations persistantes, quelquefois des phénomènes
de paralysie; leur extraction sans localisation exacte est souvent
dangereuse. D'autre part, les fractures doivent être surveillées
très attentivement pour que la guérison se fasse avec un minimum de
déformation ultérieure.
Nous examinerons successivement les points principaux qui méritent
d'attirer l'attention dans le domaine de la technique radiologique.
* * * * *
CARACTÈRES GÉOMÉTRIQUES DE L'IMAGE.--La source des rayons X est au
_foyer_ de l'ampoule productrice; ce foyer étant de petites dimensions,
on peut considérer que la source d'émissions est _ponctuelle_. Les
rayons issus du foyer forment donc un cône et, en rencontrant l'écran
radioscopique ou la plaque radiographique, ils déterminent une figure
qui a les propriétés d'une _projection conique_.
[Illustration: Fig. 3 et Fig. 4.]
La projection conique a pour effet de donner d'un objet une image
agrandie et déformée, et cela d'autant plus que les rayons sont plus
obliques. L'ensemble de ces déformations rappelle celles bien connues
des ombres dites «chinoises» que nous observons sur un mur éclairé
par une lampe ou une bougie, avec interposition d'objets opaques à la
lumière. Les figures 3 et 4 représentent l'aspect des ombres projetées
par deux sphères métalliques de même volume, par exemple, par deux
balles de shrapnell, inégalement distantes de l'écran ou de la plaque
qui servent de plan de projection. Dans la figure 3, les rayons issus
du foyer F sont, en moyenne, perpendiculaires au plan de projection P.
Les ombres ont des dimensions inégales: la balle B qui est proche du
plan P, donne une ombre à peine agrandie, tandis que la balle B qui en
est plus éloignée donne une ombre agrandie dans le rapport de 1 à 2:
les deux ombres sont à peu près circulaires. La figure 4 nous montre,
au contraire, l'effet d'une projection oblique; l'ombre de la balle B
est agrandie dans le même rapport que précédemment dans la direction
perpendiculaire aux rayons, mais l'agrandissement est plus important
suivant la direction OX qui est la trace sur le plan de projection de
la direction moyenne du faisceau de rayons passant par la balle. De
sorte que, non seulement, la balle paraît plus agrandie que dans le cas
précédent. mais elle paraît, de plus, déformée; son ombre s'allonge dans
la direction OX.
[Illustration: Fig. 5.]
Quant à la balle B, très proche du plan de projection, son ombre est
également déformée, tout en étant moins agrandie.
Supposons que l'on place une haltère dans une position oblique par
rapport à l'écran radioscopique, qui lui-même reçoit les rayons passant
par cette haltère suivant une direction moyenne oblique. On voit que
l'apparence de l'ombre donnera une opinion inexacte sur la forme de
l'objet; les deux boules paraîtront de forme allongée, et de dimensions
inégales; la barre de jonction pourra paraître allongée ou raccourcie
selon l'inclinaison qu'elle possède par rapport à l'écran (fig. 5).
[Illustration: PLANCHE V.--p. 46--Radiographie d'une épaule. Les parties
des côtes qui sont les plus rapprochées de la plaque donnent des ombres
nettes et étroites; les parties plus éloignées donnent des ombres moins
nettes et élargies.]
La planche V nous montre la radiographie d'un thorax, sur laquelle on
reconnaît les déformations inévitables de la projection. Les côtes
apparaissent très élargies dans leurs portions éloignées de la plaque,
par rapport aux portions rapprochées de la plaque.
Pour réduire au minimum les déformations des images radioscopiques
et radiographiques, il convient de les obtenir, autant que possible,
en projection normale, c'est-à-dire en utilisant des rayons, dont la
direction est, en moyenne, perpendiculaire à l'écran radioscopique
ou à la plaque radiographique. Si, par exemple, la plaque est placée
sur une table, au-dessus de laquelle se trouve l'ampoule, il est
facile de s'assurer, à l'aide d'un fil à plomb, que la condition est
approximativement réalisée. De plus, il y a avantage à appliquer sur
la plaque la région à radiographier, de manière à ne point exagérer
l'agrandissement; pour la même raison, on peut éloigner l'ampoule de la
plaque autant que le permet la diminution d'intensité qui en résulte.
Dans les applications pratiques, la distance de l'ampoule à la plaque ou
à l'écran est d'environ 50 centimètres. Un dispositif spécial permet de
centrer l'ampoule à l'intérieur d'une calotte sphérique tenue dans le
pied porte-ampoule et munie d'un diaphragme opaque à ouverture variable
(fig. 6). Quand le diaphragme est presque entièrement fermé, le faisceau
étroit de rayons qui passe par son orifice doit être perpendiculaire
au plan du diaphragme si l'ampoule est bien centrée; ce faisceau prend
alors le nom de _rayon normal_ et on doit le diriger vers la partie
centrale de la région examinée, après quoi on peut ouvrir le diaphragme
autant qu'il est nécessaire pour irradier toute la région. En règle
générale, le diaphragme est parallèle à l'écran radioscopique ou à la
plaque, de sorte que le rayon normal leur est perpendiculaire; on ne
s'écarte de cette règle que dans des circonstances particulières.
[Illustration: Fig. 6.]
RADIOSCOPIE ET RADIOGRAPHIE.--Puisque l'emploi de rayons X nous offre
deux méthodes d'examen, quelles sont les considérations qui doivent
guider notre choix et nos préférences pour l'emploi de chacune de ces
méthodes?
L'expérience des années de guerre a grandement contribué à nous éclairer
sur la réponse qui peut être faite à cette question, plus spécialement
en ce qui concerne la radioscopie. Cette méthode d'examen n'était pas
encore très employée en France avant la guerre; elle faisait cependant
déjà l'objet d'un excellent enseignement fait à l'hôpital Saint-Antoine,
par M. le Dr Béclère,--enseignement qui mettait clairement en
évidence la valeur fondamentale des procédés radioscopiques.
La comparaison de la radioscopie et de la radiographie peut être faite
à divers points de vue. Ainsi tout d'abord il est clair que l'examen
radioscopique, ne comportant pas de manipulations de prises de plaques
et de leur développement, doit être préféré dans tous les cas où il est
important de réduire le temps consacré à l'examen et l'encombrement du
matériel employé. C'est donc ce mode d'observation qui peut rendre
le plus de services lors des affluences de blessés qui se produisent
pendant les batailles, dans les hôpitaux du front ou à l'arrière. En
effet, à mesure que la valeur de la radiologie a été reconnue, on a
compris que l'examen radiologique ne devait pas être réservé à certains
blessés, mais que tous sans exception devaient en bénéficier, pour
éviter des erreurs de diagnostic, toujours possibles, et des lacunes
d'observation dont les conséquences peuvent être funestes. Compris de
cette manière, l'examen radiologique joue un rôle important déjà lors du
premier triage des blessés dans les hôpitaux d'évacuation; tel blessé
qui aurait pu être sauvé par des soins immédiats, succombera si, par
inadvertance, on le soumet à un transport fatigant dans un hôpital
éloigné.
Pendant les longues batailles de la grande guerre la tâche des hôpitaux
qui recevaient le flot des blessés était souvent écrasante. Jour et
nuit, des équipes de chirurgiens, accompagnés de leurs aides, se
relayaient dans une besogne incessante. Il fallait faire face au plus
pressé, assurer toutes les interventions indispensables, et cependant
renvoyer à l'arrière tous les blessés susceptibles d'être transportés,
pour éviter la menace constante de «l'embouteillage»: encombrement
et impossibilité de recevoir les nouveaux arrivants. C'est lors de
la bataille de la Somme que l'examen radiologique a commencé à être
pratiqué dans ces conditions si difficiles: des équipes radiologiques
travaillant concurremment avec les équipes chirurgicales et transmettant
aux chirurgiens les résultats de chaque examen radioscopique.
Ainsi, l'examen radioscopique joue, dans ce cas, le rôle de l'examen
d'urgence, le seul que permettent les circonstances, le seul compatible
avec la nécessité de ne point consacrer, en moyenne, plus de quelques
minutes à chaque blessé. Pourtant, ce n'est pas là son rôle unique;
son application est bien plus vaste, et nous allons facilement nous
rendre compte que _l'examen radioscopique doit, en principe, précéder
l'examen radiographique_, quelles que soient les conditions de travail
particulières de l'hôpital, au front ou à l'arrière.
Pour que la radiographie donne un résultat satisfaisant, il est
nécessaire, en effet, que l'endroit exact de la lésion soit
préalablement connu, de sorte que l'on puisse placer la plaque dans la
position la plus favorable par rapport au corps du blessé et donner
ensuite la meilleure direction aux rayons. Mais, le plus souvent, ce
renseignement préalable sur la lésion est très sommaire, ce dont on peut
donner de nombreux exemples. S'il s'agit d'une fracture, on n'en connaît
pas à l'avance l'extension exacte. S'il s'agit de la présence de corps
étrangers, balles ou éclats d'obus, la présomption dont on dispose le
plus souvent consiste à observer un orifice d'entrée sans orifice de
sortie correspondant. C'est là une indication bien précaire, car elle
ne renseigne ni sur le nombre des éclats qui ont pu pénétrer, ni sur
leur position même approximative. Il arrive qu'un projectile ne pénètre
pas, mais rebondit à la surface. Il arrive, au contraire, qu'il pénètre
très loin de son point d'entrée, ayant accompli quelquefois un trajet
véritablement décevant; il arrive encore qu'ayant pénétré, il se déplace
ensuite à l'intérieur du corps.
La radioscopie pratiquée avec déplacement de l'ampoule le long du corps
du blessé permet d'examiner toute l'étendue de la région atteinte et
des régions voisines. Elle permet de découvrir tous les corps étrangers
qui ont des dimensions de quelque importance, et d'en obtenir la
localisation précise; elle détermine l'étendue des fractures et leur
aspect qu'on peut fixer par des dessins nommés _calques_; elle révèle
des lésions pulmonaires ou autres. Souvent, elle suffit pour fournir
un premier renseignement sur l'état du blessé, tout au moins avant son
transport dans l'hôpital où il devra séjourner jusqu'à sa guérison.
Si l'on juge utile de compléter ce renseignement par la radiographie,
celle-ci pourra être exécutée en connaissance de cause, sur une région
exactement délimitée et avec une plaque de dimensions suffisantes, mais
non exagérées.
On pouvait rencontrer, au début de la guerre, des services radiologiques
où l'emploi de la radioscopie était inconnu. On y trouvait à profusion
des plaques de grandes dimensions, 24 >< 30 et 30 >< 40 centimètres.
Un coup d'œil suffisait pour juger de l'utilisation de ces plaques.
Parfois, il en avait fallu plusieurs, prises successivement, pour
découvrir la lésion cherchée; d'autres fois, celle-ci occupait un coin
ou une extrémité de la plaque. Avec l'extension de la radioscopie, cet
abus de plaques a disparu; le nombre des plaques utilisées par blessé
a diminué considérablement, leurs dimensions ont diminué de même; les
plaques 30 >< 40, fort coûteuses et d'un maniement peu commode, sont
devenues d'un emploi rare, cédant la place aux formats inférieurs: 20 ><
30, 24 >< 18 et même 13 >< 18 centimètres.
Tous ceux qui ont pratiqué la radiologie de guerre, pourraient citer de
nombreux exemples qui prouvent la nécessité de l'examen radioscopique
préalable et dont plusieurs ont été signalés dans des publications
spéciales. Il m'est arrivé de retrouver sous l'omoplate un éclat d'obus
qui avait pénétré par la face externe du bras et qui avait dû ensuite
passer par l'aisselle. Une balle qu'on supposait dans le thorax, a été
trouvée dans le bassin. Il est clair que dans ces cas, la radiographie
aurait pu conduire à un échec, sans le secours de la radioscopie. Il
peut en être de même quand le projectile situé dans le thorax, se
déplace beaucoup avec la respiration et ne peut être radiographié qu'au
moyen d'un instantané exigeant un appareil plus puissant que celui dont
on dispose. Enfin, les examens de poumons et les opérations sous le
contrôle des rayons, sur lesquels je reviendrai plus loin, utilisent la
radioscopie.
Est-ce à dire que la radiographie doive être considérée comme
superflue? Ce serait, certes, une grande faute, au contraire, que d'en
méconnaître l'importance. La radiographie nous donne des images sur
lesquelles les détails peuvent être appréciés avec plus de précision
qu'en radioscopie. Ces images peuvent être conservées à titre de
documents toujours disponibles en cas de besoin. La radiographie peut,
de plus, être pratiquée avec moins de danger pour l'opérateur, en ce
qui concerne les radiodermites qui peuvent être provoquées par les
rayons. Elle est pratiquée en plein jour avec des plaques enveloppées
de papier noir. Enfin, la technique de la radiographie n'exige pas
l'intervention constante du médecin spécialiste; celui-ci peut se faire
aider par un manipulateur plus facilement qu'en radioscopie où la
compétence médicale est presque constamment exigée, sauf dans des cas
particulièrement simples.
Ainsi la radioscopie et la radiographie ont chacune leur domaine et
leur utilisation; elles s'entr'aident et se complètent mutuellement, la
radioscopie ayant pour mission l'examen préliminaire, la radiographie
ayant un rôle de perfectionnement et d'enregistrement des résultats.
* * * * *
QUELQUES DÉTAILS SUR LA RADIOSCOPIE.--Pour être efficace, l'examen
radioscopique doit être pratiqué dans de bonnes conditions. L'opérateur
doit disposer d'une intensité de rayonnement suffisante; l'expérience
a montré qu'on peut examiner toutes les parties du corps humain au
moyen d'une ampoule traversée par un courant d'environ 2 milliampères
sous une différence de potentiel d'environ 50.000 volts (10 centimètres
environ d'étincelle équivalente au spintermètre à pointes). Mais pour
que l'opérateur puisse se servir utilement de cette intensité, il est
indispensable que son œil soit adapté à la vision radioscopique par un
séjour dans l'obscurité de plusieurs minutes et même d'un quart d'heure,
quand la lumière extérieure est très vive. L'impatient qui n'observe
pas cette règle ne gagne rien à regarder prématurément; il n'aperçoit
aucun détail et s'expose à douter du réglage de ses appareils, alors
qu'au bout de quelques minutes l'image radioscopique s'éclaircit pour
lui comme par miracle. Une bonne obscurité est donc de rigueur dans
une salle où l'on fait de la radioscopie. Si l'on ne veut ou ne peut
faire l'obscurité, l'opérateur peut employer un écran radioscopique à
_bonnette_, dispositif qui permet de garantir complètement les yeux de
la lumière ambiante, en les appliquant sur les deux ouvertures d'une
chambre noire au fond de laquelle se trouve l'écran.
Dans la pratique de l'examen radioscopique, l'emploi du diaphragme
est de la plus grande utilité. On constate, en effet, qu'en réduisant
le champ de vision autour du rayon normal, on augmente dans une large
mesure la netteté de la vision. On pourra, par exemple, distinguer
les détails des articulations que l'on ne voit pas aussi bien quand
le diaphragme est grand ouvert. On pourra de même découvrir des corps
étrangers de petites dimensions dans les régions épaisses du corps où
ils passent facilement inaperçus. Le bénéfice de la réduction du champ
tient en partie à la suppression des régions éclairées environnantes,
en partie à la suppression d'un effet nuisible dû aux rayons dits
_secondaires_. Ces rayons prennent naissance dans les parties du corps
traversées par les rayons directs issus du foyer de l'ampoule; ils
forment une sorte de rayonnement diffus qui compromet l'apparition des
contrastes sur l'image, mais dont l'importance est grandement réduite
par le diaphragme quand celui-ci a une faible ouverture.
* * * * *
EXAMEN DES FRACTURES.--On peut dire que les soins nécessités par les
fractures d'os ont absorbé la plus grande partie du temps consacré
aux blessés dans les hôpitaux. Non seulement ces fractures se sont
produites en nombre considérable, mais de plus, elles ont été souvent
très longues à atteindre un état de guérison plus ou moins complète et
ont occasionné aux blessés des souffrances longues et souvent cruelles.
Même quand elles offrent peu de gravité, qu'il n'y a ni esquille ni
perte de matière osseuse, ni suppuration, la réparation qui se fait par
soudure des fragments grâce à la formation d'os nouveau demande tout
au moins plusieurs semaines. Après un repos suffisant, avec maintien
de l'os fracturé dans la position dans laquelle il doit se consolider,
il se forme un _cal_, région de soudure très parfaite dans les cas
les plus favorables. Quand la fracture est grave, quand elle porte
sur des os très importants, quand il y a eu broiement ou solution de
continuité importante, la guérison est beaucoup plus longue et plus
difficile. Ces terribles fractures dont on a tant vu pendant la guerre,
comportent souvent de nombreuses esquilles qui entretiennent une
suppuration persistante, et nécessitent des interventions de nettoyage.
Les os, très profondément atteints, ne sont pas toujours en état de se
reformer; la science chirurgicale réussit cependant à obtenir dans bien
des cas des résultats merveilleux, par l'emploi de «greffes osseuses»
qui facilitent la soudure en comblant les vides au moyen de portions
d'os sain, et par l'application d'agrafes qui maintiennent en liaison
les fragments d'os jusqu'à la réparation. Toutes ces fractures graves
nécessitent des précautions spéciales pour que le cal tant souhaité
se forme correctement, de manière à conserver aux fragments d'os une
bonne position, et à ne point entraîner de déformations exagérées qui
occasionnent des infirmités. La chirurgie dispose pour cela d'appareils
spéciaux destinés à maintenir en position normale les os fracturés:
gouttières, appareils plâtrés, etc.; elle emploie aussi des méthodes de
travail telles que l'extension permanente, fréquemment pratiquée dans
les fractures du fémur.
Dans toutes les phases de ces efforts laborieux pour obtenir la
guérison dans les meilleures conditions possibles, et pour réparer dans
une certaine mesure même ce qui paraît irréparable, le chirurgien a
constamment recours aux rayons X, guide et conseil le plus parfait qu'il
puisse avoir à sa disposition. Le blessé est généralement apporté sur un
brancard dans la salle de radiologie et couché sur la table, au-dessous
de laquelle se trouve l'ampoule à rayons X; l'écran radioscopique est
placé sur le corps dans la région de la fracture. Le premier coup d'œil
jeté sur la fracture à l'aide de l'écran radioscopique nous apprend
sa gravité, son extension, le degré de délabrement, l'importance des
esquilles, l'écart des os de la position normale. Cet aspect est
généralement aussitôt fixé au moyen d'un dessein fait sur le verre qui
recouvre l'écran et reporté ensuite par transparence sur un papier
calque.
Pour avoir une opinion juste sur la direction des os, il est utile
de faire deux calques dans des plans différents, par exemple une vue
de face et une vue de profil, quand le déplacement du blessé est
possible. Et même si la souffrance éprouvée par le malade ne permet pas
un retournement, on peut encore dans bien des cas, obtenir un calque
de profil, en plaçant l'ampoule au niveau du corps, latéralement, de
manière à envoyer les rayons dans une direction horizontale, par exemple
au travers d'une cuisse ou d'une jambe, de l'autre côté de laquelle
l'écran est disposé verticalement. Si l'on a eu soin de bien centrer
l'ampoule, pour opérer avec les rayons voisins du rayon normal, on se
trouvera dans de bonnes conditions pour obtenir des images nettes et
pour tracer des calques corrects.
Les calques obtenus sont conservés comme documents, et il y a lieu d'en
prendre de temps en temps de nouveaux, soit pour suivre les progrès
de la guérison, soit pour constater les résultats d'une intervention
chirurgicale, destinée à nettoyer le foyer de fracture ou à rectifier la
position des os. L'ensemble de ces calques reproduit l'histoire de la
lésion, histoire parfois douloureuse, mais plus souvent réconfortante,
car l'effort persévérant conduit à améliorer dans une large mesure des
cas qui paraissent désespérés.
Le travail qui vient d'être décrit peut se faire par la radioscopie
seule. Toutefois, la radiographie est d'un grand secours, et il est
désirable de la pratiquer quand les conditions le permettent; elle est
même, quelquefois, d'une véritable nécessité. Les plaques peuvent être
prises dans les positions les plus favorables, reconnues à l'aide de
la radioscopie; les dimensions des plaques peuvent donc être réduites
au strict nécessaire. Le rayon normal passe en général par la région
centrale de la plaque. L'image obtenue peut être examinée à loisir; elle
offre des détails plus fins que ceux qu'il est possible de distinguer
en radioscopie. Certaines fractures très fines, sans déplacement
des fragments d'os, peuvent passer inaperçues pour l'observation
radioscopique, mais apparaissent très nettement sur une bonne
radiographie[1]. Celle-ci peut donc donner un complément d'information
et, de plus, elle fournit, à partir des clichés négatifs, des tirages
positifs, très supérieurs en perfection aux calques les mieux dessinés
et, de plus, indépendants de l'interprétation du dessinateur.
[Illustration: PLANCHE VI.--Radiographie d'une jambe dans du plâtre.
Fracture des deux os avec déplacement. A gauche: vue de face. A droite:
vue de profil.]
[Illustration: PLANCHE VII.--Radiographie d'un avant-bras. Fracture du
radius avec perte de substance. A gauche: vue de face. A droite: vue de
profil.]
Les épreuves radiographiques sont obtenues, le plus couramment, en
plaçant l'ampoule au-dessus de la table sur laquelle repose le malade;
la plaque est alors introduite entre la table et le corps, enfermée
dans un châssis ou enveloppée d'une pochette de papier noir. Mais on
peut aussi placer l'ampoule sous la table, comme pour la radioscopie et
la plaque sur le corps du malade à la place de l'écran radioscopique.
Ce procédé est très avantageux lorsqu'on veut compléter un examen
radioscopique par une radiographie, sans perte de temps et sans fatigue
supplémentaire pour le blessé, avec la certitude de reproduire sur la
plaque la région même que l'on vient d'observer sur l'écran.
Les planches VI et VII reproduisent des radiographies de fractures
suivant des documents originaux. On peut s'y rendre compte de la
différence d'aspect d'images obtenues de face et de profil. Les planches
VIII et IX représentent des fractures en voie de guérison, avec
formation de cal.
La radioscopie offre encore, en ce qui concerne les fractures, une
application particulièrement intéressante. On peut s'en servir pour
procéder sous le contrôle des rayons, à la remise en position,
c'est-à-dire à la «réduction» des os fracturés. Cette réduction faite au
jugé, quand on n'opère pas sous ce contrôle, présente quelquefois des
difficultés et il y a peu de chance de la réussir du premier coup. On
conçoit qu'un meilleur résultat puisse être obtenu quand on est guidé
par la vision directe. Il est nécessaire seulement de voir les os sous
des aspects différents, de manière à éviter les erreurs résultant du
manque de perspective. C'est ce qu'on réalise, en déplaçant l'ampoule
sous la table dans une direction perpendiculaire aux os; si leur
position relative reste correcte lors de ce mouvement de va-et-vient,
on peut avoir confiance que la réduction a été obtenue d'une manière
satisfaisante.
Il m'est arrivé de suivre pendant un temps assez long des fractures
graves soignées en vue d'amélioration progressive. Ainsi, plusieurs
fractures de fémur, qui comportaient primitivement des déplacements
et des chevauchements très grands ont cédé à une réduction
convenablement exercée et se sont consolidées finalement dans des
conditions plus favorables qu'on n'aurait osé l'espérer. Le progrès de
ces guérisons a été fréquemment contrôlé par la radiographie, et, grâce
à la facilité de transport de l'appareillage, tous les clichés de cette
série ont été pris sur les malades couchés dans leurs lits, avec les
appareils d'extension.
[Illustration: PLANCHE VIII.--Radiographie d'un avant-bras. Fracture
consolidée par un cal.]
[Illustration: PLANCHE IX.--Fracture du tibia. Cal lacunaire. Esquilles
osseuses libres.]
Les os qui ont souffert d'une fracture grave, sont sujets à devenir
transparents aux rayons X par suite de la perte de chaux résultant de la
suppuration. Les os ainsi «décalcifiés» se voient mieux sur un cliché
obtenu avec des rayons «mous» qu'en radioscopie, et c'est là une raison
sérieuse en faveur de l'emploi de la radiographie. La même observation
s'applique à «l'os nouveau» ou cal en voie de formation, qui n'a pas
encore accumulé les sels de chaux de la constitution normale; un cal
semblable peut passer inaperçu sur une image radioscopique.
* * * * *
LA LOCALISATION DES PROJECTILES.--Parmi toutes les applications de
guerre de la radiologie, c'est la localisation des corps étrangers,
balles ou éclats d'obus, qui a excité le plus vivement l'intérêt du
public aussi bien que celui des spécialistes chargés des examens
radiologiques. Cet intérêt se comprend facilement, car non seulement
il s'agit là d'une opération très utile dont dépend parfois la vie du
blessé, mais, de plus, l'apparition du corps étranger dans le champ de
vision produit un effet particulièrement saisissant; la découverte de
ce corps et la détermination de sa position constituent un problème
qui excite à un très haut point l'ingéniosité de l'opérateur. Aussi
les méthodes employées se sont-elles multipliées; leur variété peut
paraître quelque peu déconcertante aux personnes qui connaissent peu la
question. Il est facile cependant de dégager quelques principes généraux
sur lesquels reposent toutes ces méthodes; c'est à ces principes qu'il
faut accorder une importance prépondérante, plutôt qu'aux dispositifs
spéciaux dont chacun entre les mains d'un opérateur habile peut rendre
de grands services, sans cependant pouvoir prétendre à représenter la
seule méthode efficace, à l'exclusion de toutes les autres. Je dirai
même qu'à mon avis, l'opérateur doit connaître et pratiquer plusieurs
méthodes, car leurs avantages respectifs sont variables suivant le cas à
considérer.
Avant d'aborder l'exposé des principes de localisation, demandons-nous
d'abord s'il y a une utilité réelle à extraire les corps étrangers.
L'opinion des médecins à ce sujet a subi quelques fluctuations au
cours de la guerre, les uns affirmant qu'un projectile qui ne semble
pas occasionner de perturbation doit être laissé en repos, les autres
préconisant l'extraction obligatoire.
Il est clair que la question ne peut être discutée utilement sous une
forme aussi absolue. En effet, une première restriction est à faire,
eu égard aux conditions de l'extraction. Il est préférable de renoncer
à une extraction non urgente, plutôt que de la faire dans de mauvaises
conditions, avec un matériel ou un personnel insuffisant. Si nous
supposons qu'à ce point de vue la sécurité est complète, on pourra
affirmer, en se basant sur l'ensemble des opinions les plus autorisées,
que, tout au moins, quand la blessure est récente, il y a toujours
intérêt à tenter l'extraction.
En effet, les corps étrangers sont, dans l'organisme, une cause
fréquente de suppurations, soit parce qu'ils ont entraîné avec eux des
germes d'infection, des débris de terre ou de vêtements souillés, soit
même seulement parce que par leur contact ils irritent les tissus et en
empêchent la guérison. D'autre part, quand la plaie est neuve, le trajet
ouvert, l'extraction est souvent très facile; souvent le chirurgien peut
suivre le trajet, sans délabrement supplémentaire, quand il est aidé
par l'examen radiologique; il peut, dans bien des cas, retirer en peu
de minutes un ou plusieurs éclats qui se trouvent dans la plaie. Ainsi,
toute cause d'infection se trouve supprimée par une opération facile et
bénigne, alors qu'ayant abandonné un projectile dans la plaie, on risque
la nécessité d'une opération à faire plus tard dans des conditions moins
favorables, souvent avec fièvre et suppuration. Ces corps étrangers
faciles à atteindre, formaient la grande majorité du nombre total;
l'utilité de leur extraction immédiate a été si bien reconnue par les
chirurgiens que, dans les dernières années de la guerre, on les opérait
fréquemment quelques heures seulement après la blessure, dans des
ambulances toutes proches de la ligne de feu. Les blessés ainsi opérés
guérissent très rapidement.
Quand la blessure est grave, et que le corps étranger a pénétré plus
profondément, la décision à prendre est moins évidente. Certains blessés
ne peuvent, pendant quelque temps, être opérés sans danger, et il peut
être plus prudent de s'abstenir de toute intervention. Pourtant, il est
rare que l'on ait intérêt à abandonner dans le corps des éclats d'obus
ou des balles; il est, en tout cas, évident qu'il n'aurait pu être
question d'y abandonner des fragments de grosses dimensions, fréquemment
observés pendant la guerre (voir planche X). J'en ai vu, à plusieurs
reprises, qui ne mesuraient pas moins de 10 centimètres dans leur
plus grande dimension, et l'on peut s'étonner qu'une masse semblable,
pénétrant à la vitesse de quelques centaines de mètres à la seconde, ne
produise pas de résultats encore plus meurtriers que ceux que nous avons
eu à déplorer.
[Illustration: PLANCHE X.--Radiographie d'une main. On voit un gros
éclat d'obus dont la présence a été révélée par la radiographie.
Fractures de deux os du carpe et du métacarpe.]
Les éclats d'obus peuvent occasionner des troubles, non seulement par
leurs dimensions, mais aussi par leur forme irrégulière, leur surface
rugueuse, leurs arêtes vives, pointes ou crochets; ils ne sauraient,
même quand ils sont petits, être tolérés dans les articulations dont
ils empêchent le fonctionnement. On doit de même, si possible, retirer
de l'œil le plus petit grain métallique qui risquerait de compromettre
la vue. Enfin, certains corps étrangers mettent le blessé en danger
de mort, par le trouble qu'ils apportent dans des régions vitales
telles que le cerveau, la moelle épinière, le cœur, les poumons, ou par
la pression qu'ils exercent sur les troncs nerveux ou les vaisseaux
sanguins. Dans des cas de ce genre, non seulement l'extraction doit
être tentée, mais il peut même arriver que le salut du blessé par
cette opération soit une question d'heures, et que la plus grande hâte
s'impose, ainsi que la plus grande perfection de l'intervention. Je puis
citer comme exemple le cas d'un blessé dont la fin paraissait proche
et qui a, néanmoins, pu être sauvé grâce à un examen radiologique
logique qui a permis l'extraction d'un éclat d'obus situé dans la région
postérieure du crâne.
Je crois avoir fait comprendre par ce qui précède l'importance de
l'extraction des projectiles pendant la guerre. Je suis disposée à
croire que cette importance n'a pu encore qu'être sous-estimée, car
les causes de souffrance des blessés ont été multiples et n'ont pu,
dans tous les cas, être discernées complètement. J'ai gardé le souvenir
d'une séance d'examens radiologiques dans un hôpital où se trouvait,
entre autres, un jeune blessé, dépérissant depuis quelques semaines,
avec le bassin fracturé. On avait peu d'espoir de le sauver. L'examen
radiologique fut très pénible, en raison de la difficulté de placer ce
pauvre malade qui souffrait cruellement et ne pouvait être redressé.
Ayant pris, tout d'abord, la radiographie du bassin, on procéda à la
radioscopie des membres inférieurs. Celle-ci fit apercevoir au-dessus
du genou un éclat d'obus de dimensions considérables qui fut repéré et
aussitôt extrait d'une poche de pus à grande quantité de liquide. On
ne croyait pas sur le moment que cette opération, quoique nécessaire,
aurait une grande répercussion sur l'état du blessé qui semblait
souffrir surtout de sa fracture du bassin. Pourtant, après quelques
semaines, j'appris que, du jour même de l'opération, l'état du blessé
s'améliora avec rapidité et devint bientôt tout à fait satisfaisant.
Le bloc de fonte contenu dans la cuisse avait évidemment entretenu une
grosse suppuration et un empoisonnement régulier de l'organisme; dès que
cette cause d'état morbide eut disparu, le jeune organisme reprit le
dessus, et le blessé qu'on avait jugé perdu fut en état de réparer ses
graves lésions osseuses.
Ayant ainsi reconnu l'importance de l'extraction des projectiles, nous
pouvons aussitôt affirmer que pour leur extraction, l'emploi de la
radiologie est indispensable. Cette vérité, peu répandue au début de
la guerre, ne serait plus aujourd'hui contestée par personne; et nul
chirurgien n'accepterait plus aujourd'hui d'opérer un projectile sans
connaître les renseignements fournis par le radiologiste. Trop souvent,
en effet, uniquement guidé par la position de la plaie, le chirurgien
a vainement cherché l'éclat d'obus ou la balle dont il n'avait pu
apprécier le trajet, parfois considérable; trop souvent, malgré de
multiples entailles et des délabrements de grande étendue, le projectile
s'est dérobé à une recherche longue et obstinée. Nul n'accepterait plus
de tenter cette aventure décevante de chercher à tâtons et à coups
de bistouri le corps étranger souvent englobé dans des tissus qui en
interceptent le contact. Et qui donc, en effet, pourrait s'y résoudre,
sachant que, grâce aux rayons X, il lui est possible de _voir_ de
ses propres yeux l'objet caché et d'avoir une indication exacte de
la position de celui-ci? Seule, la pénurie de matériel et le manque
d'information ont pu, au début de la guerre, permettre les opérations
sans examen radiologique préalable, que, plus tard, on eût considérées
comme criminelles. Ainsi il m'est arrivé de faire l'examen du crâne d'un
soldat qui avait été trépané pour l'extraction d'un éclat d'obus, alors
qu'il avait aussi dans la tête une balle de fusil dont on n'avait pas
soupçonné l'existence.
Est-ce à dire que, grâce à l'emploi des rayons, on sera toujours
assuré du succès? Assurément non, car la technique n'est pas encore
parfaite, et l'on peut manquer même un projectile bien repéré par
l'examen radiologique. Mais la proportion des insuccès est changée du
tout au tout; au lieu d'opérer à l'aveuglette, on opère à bon escient.
Quand un bon chirurgien est bien renseigné par un radiologiste habile,
les insuccès sont une exception et ne se présentent que dans des cas
difficiles. J'indiquerai dans la suite quelques-unes des conditions qui
peuvent influer sur le résultat.
Passons maintenant à l'examen des méthodes qui permettent de déterminer
la position d'un projectile.
Remarquons tout d'abord, que cette position ne saurait être déduite
d'une seule image radioscopique ou radiographique, pas plus que l'ombre
d'un objet sur un mur ne nous fait connaître la position exacte de
cet objet; celui-ci peut, en effet, se déplacer le long de la ligne
qui joint son ombre au foyer lumineux, sans que l'ombre se déplace
appréciablement. Pour juger de la position du projectile, il nous
faudra en principe, _deux images_ radioscopiques ou radiographiques qui
constituent deux _vues_ suffisamment différentes l'une de l'autre pour
être susceptibles d'une interprétation utile.
Au début de la guerre, la connaissance de la radioscopie était très peu
répandue; celle de la radiographie l'était davantage, mais seulement
sous forme de notions très sommaires. Certains se contentaient à
cette époque de la radiographie simple de la région de la plaie, sans
radioscopie préalable. Un cliché ainsi obtenu non seulement ne peut
suffire, mais il peut même conduire une personne non avertie à des
interprétations erronées, car les rapports du projectile et des os se
trouvent déformés par le mode de projection conique.
Les opérateurs qui se rendaient compte de l'insuffisance de la
radiographie simple, la complétaient à cette époque par une deuxième
radiographie prise dans une position différente; les deux vues
étaient prises, en général, l'une de face, l'autre de profil. Les
résultats ainsi obtenus sont très supérieurs à ce que peut donner
une radiographie simple. Si, par exemple, un éclat d'obus est contenu
dans un genou, les vues prises de face et de profil nous apprendront
si l'éclat est situé par rapport aux os dans une position antérieure,
postérieure, interne ou externe ou s'il a pénétré à l'intérieur d'un os
ou de l'articulation (pl. XI).
Pourtant, malgré ce perfectionnement important, l'interprétation exacte
restait encore difficile et incertaine, car chacune des images était
déformée par la projection, généralement oblique. De plus, il existe
des régions qui, en raison de leur épaisseur, ne se prêtent pas à la
radiographie de profil; c'est ce qui a lieu pour le thorax, le bassin et
la région lombaire. On peut dire, au total, que le système de clichés de
face et de profil, sans radioscopie préalable, entraîne une consommation
de plaques et de temps, tout à fait en disproportion avec la valeur
des résultats obtenus. Les chirurgiens à qui l'on donnait ainsi un
renseignement incomplet sans qu'ils aient pu, en général, se rendre
compte des erreurs d'interprétation possibles, ont été très fréquemment
déçus par la vaine recherche de projectiles dont ils croyaient connaître
la position par les vues radiographiques; leur confiance dans la
valeur de l'examen radiologique a été diminuée d'autant, et il a été
quelquefois difficile de la rétablir à nouveau. «Cette radiographie
nous a complètement trompés» disait, je m'en souviens, l'un d'eux
avec une conviction profonde, après une opération manquée qui l'avait
particulièrement affecté. La radiographie était, il est vrai, innocente,
cependant le chirurgien était tout de même fondé de se plaindre.
[Illustration: PLANCHE XI.--Radiographie d'un genou. Petit éclat
d'obus; les deux plaques permettent de se rendre compte de sa position
approximative. La radiographie de profil montre que l'éclat est à une
très faible profondeur à l'avant du genou, circonstance dont on ne
peut se rendre compte sur la radiographie prise de face. A gauche: vue
de face.--A droite: vue de profil.]
Tout procédé de localisation précis exige que la position du projectile
puisse être indiquée par une figure géométrique simple, ayant, autant
que possible, des rapports avec des repères anatomiques liés au corps,
tels que les repères osseux. La localisation peut être faite par la
radioscopie seule ou par la radioscopie suivie de radiographie. Sauf
dans des cas d'impossibilité, la radioscopie doit toujours être faite en
premier lieu, parce qu'elle nous renseigne immédiatement sur la position
approximative du projectile et parce que, dans bien des cas, elle
suffit seule pour obtenir une localisation rapide et précise. Si l'on a
ensuite recours à la radiographie pour obtenir des résultats encore plus
parfaits, celle-ci se fait dans de bonnes conditions et n'utilise que
des plaques de dimensions réduites.
L'observation radioscopique préalable comprend, tout d'abord, la
recherche du projectile. Le blessé est le plus souvent couché sur la
table au-dessous de laquelle se trouve l'ampoule; l'écran radioscopique
est placé au-dessus du corps du blessé. L'opérateur explore la région
dans laquelle on soupçonne la présence du projectile, en amenant
l'ampoule au-dessous de cette région et en actionnant le diaphragme,
de manière à restreindre le champ de vision autour du rayon normal,
pour examiner tel ou tel détail. Le plus souvent, les projectiles
s'aperçoivent facilement comme des taches sombres sur le fond éclairé
des chairs, mais dans certains cas, la recherche présente quelques
difficultés, soit qu'il s'agisse de petits grains, soit que l'ombre du
projectile se projette sur celle d'un os, soit encore que la région
à examiner soit épaisse et opaque, comme la région lombaire. Plus
l'examen paraît difficile, plus il est nécessaire d'obtenir de l'œil sa
sensibilité maximum, par un séjour suffisant dans l'obscurité.
Un opérateur exercé peut faire rapidement cette exploration
préliminaire; elle lui apprend s'il y a présence d'un ou plusieurs corps
étrangers et elle lui permet de marquer approximativement leur position,
afin de procéder à leur localisation précise. Celle-ci est obtenue
par des procédés qui utilisent soit le déplacement du blessé, soit le
déplacement de l'ampoule, dans le but d'obtenir deux vues du projectile
qui permettent d'en rapporter la position à des repères marqués sur la
peau. Voici la description de quelques-uns de ces procédés.
Une excellente méthode de localisation radioscopique est la _méthode des
axes_. L'opérateur observe le projectile sur l'écran radioscopique pour
une certaine position du blessé; il marque sur la peau le point d'entrée
A et le point de sortie A' du rayon normal qui passe par le projectile P
(fig. 7). Il se sert pour cela d'index opaques dont l'ombre se confond
avec celle du projectile. On obtient ainsi un _axe_ AA' sur lequel se
trouve le projectile, dans une vue prise, par exemple, de face. S'il est
possible de tourner le blessé, on recommence la même opération dans une
vue de profil et l'on obtient un deuxième axe BB' qui coupe le premier
au point même P où se trouve le projectile. Pour mieux interpréter le
résultat, on reproduit la figure géométrique formée par les extrémités
des axes marqués sur la peau, et l'on tend entre ces points des fils qui
matérialisent les axes (fig. 8). Quand on ne peut tourner le blessé
pour obtenir le deuxième axe, on déplace l'ampoule de manière à faire
varier le point d'entrée et le point de sortie du rayon qui passe par le
projectile. Sur la figure 9 F et F' sont les deux positions successives
du foyer de l'ampoule; AA' et BB' sont les axes relatifs à ces positions.
[Illustration: Fig. 7--Fig. 8--Fig. 9]
La reproduction de la figure AA'BB' se fait facilement, en mesurant sur
la peau au compas les distances des points A, A', B, B' et en utilisant
ces distances pour la construction du quadrilatère formé par les quatre
points.
La méthode des axes peut être pratiquée avec une ampoule dépourvue de
diaphragme, dont la présence est cependant très utile au point de vue de
la précision des résultats et de la protection de l'opérateur contre les
rayons émis par l'ampoule.
La figure étant construite, on peut mesurer la distance du projectile P
à l'un quelconque des 4 repères, et l'on sait ainsi que l'on trouvera
le projectile, en pénétrant par exemple, à partir du point A dans la
direction AA, sur une profondeur égale à AP. Le point d'accès choisi
est celui qui est le plus rapproché du projectile quand les conditions
anatomiques le permettent; sinon, c'est celui qui offre, au point de vue
chirurgical, l'accès le plus facile.
La méthode des axes peut s'appliquer à tout le corps, mais elle est
particulièrement indiquée pour l'examen des membres. Quand il s'agit de
projectiles assez superficiels, dont la profondeur de pénétration dans
les membres ne dépasse guère 2 centimètres, cette méthode permet une
extraction très rapide et très facile, sans qu'il soit même nécessaire
de construire le graphique. Et comme les projectiles peu profonds ont
été très nombreux pendant la guerre, la méthode des axes a trouvé une
application très étendue. Cette méthode a, d'ailleurs, servi aussi pour
la localisation de projectiles plus profonds, et en ce cas, son emploi
a été associé avantageusement avec celui d'un compas spécial, dont je
dirai quelques mots plus loin.
_Méthode de la double image_.--Cette méthode consiste à obtenir pour le
projectile deux images qui correspondent à deux positions différentes
de l'ampoule, et à en déduire la position réelle du projectile. Voici
comment on peut opérer par la radioscopie seule.
L'ampoule étant placée sous la table que traversent les rayons, dirigés
de bas vers le haut, on amène l'ampoule dans une position telle que
le rayon normal passe par le projectile; c'est ce qui arrive quand
l'ombre de celui-ci se voit au centre de l'ouverture du diaphragme.
On marque alors sur la peau le point de sortie du rayon normal et on
donne à l'ampoule un déplacement connu (10 centimètres par exemple),
parallèlement à l'un des bords de la table. L'image du projectile se
déplace sur l'écran, et ce déplacement peut être mesuré. La profondeur
du projectile au-dessous de l'écran se déduit alors d'une construction
géométrique simple (fig. 10).
[Illustration: Fig. 10]
Soit _x_ cette profondeur;
δ la distance du foyer F de l'ampoule à l'écran;
D le déplacement FF' du foyer de l'ampoule; _d_ le déplacement OO' de
l'image sur l'écran.
_d_
On a _x_ = δ ―――――.
_d_ + D
En retranchant de la profondeur ainsi calculée _x_, la distance de
l'écran à la peau (généralement très petite), on trouve la profondeur
du projectile au-dessous de la marque tracée sur la peau. Ce résultat
n'est valable, bien entendu, que pour la position actuelle du blessé.
Cette position aura donc été choisie bien régulière, de manière à être
facilement retrouvée.
La méthode convient parfaitement pour la localisation de projectiles
situés dans le thorax, la région lombaire ou le bassin. On évaluera
la profondeur à partir de la face antérieure ou postérieure du corps,
suivant que le projectile est plus rapproché de la première ou de la
seconde.
Si à partir des extrémités d'une règle divisée de longueur δ on porte,
de part et d'autre, le déplacement de l'ampoule D et celui _d_ du
projectile et qu'on joigne les points ainsi obtenus F' et O' par une
ligne droite ou un fil tendu, on lit sans calcul la profondeur du
projectile indiquée par le fil sur la règle.
La double image est d'une excellente utilisation en radiographie. On
prend sur une même plaque deux épreuves qui correspondent aux deux
positions de l'ampoule. Pour cela, il convient d'abord d'exécuter la
radioscopie pour amener le rayon normal à passer parle projectile; la
première épreuve est prise dans cette position. Ensuite, on effectue le
déplacement de l'ampoule et on prend sur la même plaque une deuxième
épreuve, sans que la plaque ait été déplacée. Dans certains cas, on
préfère prendre les deux épreuves pour deux positions de l'ampoule,
symétriques par rapport à la verticale qui passe par le projectile (fig.
11). L'écart des deux images peut se mesurer avec une grande précision
sur la plaque (pl. XII).
[Illustration: Fig. 11 p. 80]
Contrairement à ce que l'on aurait pu craindre, la prise de deux
radiographies sur une même plaque ne donne point lieu à une confusion
exagérée, et l'on distingue très bien les détails relatifs à chacune des
images.
[Illustration: PLANCHE XII.--Radiographie d'un thorax. Deux poses sur
la même plaque avec déplacement latéral de l'ampoule après la première
pose. On voit la double image de deux éclats d'obus et d'une croix de
plomb servant de repère. On peut mesurer avec précision le déplacement
de chaque image.]
[Illustration: PLANCHE XIII.--Radiographie d'une main contenant 4 éclats
d'obus. Fracture d'un métacarpien.]
Radiographie de la même main avec déplacement d'ampoule
perpendiculairement à la direction des os. La face dorsale de la main
repose sur une plaque. D'après le déplacement de l'image des os et de
celle des éclats, on peut juger que l'éclat qui se projette entre le
4e et 5e métacarpien est palmaire; les autres sont dorsaux. Ces
indications ont suffi pour leur extraction.]
La méthode de la double image permet de situer le projectile par rapport
à des repères anatomiques. Les os, comme le projectile, donnent deux
images dont l'écart permet de juger de la profondeur. Ainsi l'on peut se
rendre compte si un projectile est placé au-dessus ou au-dessous d'un
os voisin, indication particulièrement précieuse dans bien des cas.
On en voit l'exemple dans la radiographie d'une main (planche XIII)
contenant plusieurs éclats d'obus; le cliché double obtenu permet de
reconnaître les éclats situés sur la face palmaire et ceux situés sur
la face dorsale car, pour les premiers, le déplacement de l'image est
plus petit que pour l'os voisin, tandis que pour les derniers il est,
au contraire, plus grand. Aucune autre méthode n'aurait pu fournir ce
renseignement important d'une manière aussi simple et aussi rapide.
La méthode du déplacement de l'image a reçu de nombreux
perfectionnements destinés à en rendre l'application plus facile, à
éviter tout calcul et à réduire au minimum les mesures indispensables.
Certains dispositifs ont été particulièrement en faveur dans les
formations sanitaires (dispositifs de l'écran percé, du diaphragme à
deux fils, etc.) Cette méthode est aussi pratiquée en combinant un
déplacement de l'ampoule avec une rotation de celle-ci autour de son axe.
* * * * *
LOCALISATION ANATOMIQUE.--Quel que soit le procédé de localisation
employé, il risque d'être insuffisant, s'il n'est pas accompagné de
renseignements d'ordre anatomique. Le chirurgien n'a pas uniquement
besoin de connaître la position géométrique du projectile; il lui faut
savoir comment celui-ci est placé par rapport aux os et aux muscles
de la région. L'opérateur doit donc s'appliquer à le documenter aussi
complètement que possible.
L'examen radioscopique accompagné de déplacements de l'ampoule ou du
malade, permet à un radiologiste expérimenté de recueillir de nombreux
renseignements sur la situation du projectile. Par exemple, en examinant
le mouvement respiratoire des côtes, on se rend compte si un projectile
situé dans leur région se trouve en dehors ou en dedans du thorax. De
même, en essayant-de mobiliser le projectile, on arrive quelquefois
à savoir qu'il se trouve dans tel muscle. Une connaissance sérieuse
de l'anatomie est une condition importante de bon rendement pour le
travail du radiologiste. Dans les services radiologiques de guerre l'on
manquait souvent de médecins radiologistes et le service était alors
assuré par un manipulateur; ceux d'entre eux qui avaient fait des études
de sciences naturelles ont été tout particulièrement appréciés par les
chirurgiens, à qui ils pouvaient donner des indications efficaces.
_Observation stéréoscopique_.--Si le radiologiste est obligé d'avoir
recours à des procédés variés pour connaître la position d'un
projectile, c'est que la simple vision de l'image radioscopique ou
radiographique ne peut le renseigner aussi complètement que le
pourrait la vision directe; l'avantage de cette dernière est d'utiliser
simultanément les deux yeux pour obtenir l'effet du relief. Un effort
très ingénieux a été fait pour procurer le même avantage au radiologiste.
Pour cela, on prend deux épreuves de la région à radiographier, sur deux
plaques différentes, et avec deux positions différentes de l'ampoule
distantes de quelques centimètres. Ces clichés sont ensuite observés
dans un appareil spécial, nommé stéréoscope, qui fait voir l'un des
clichés directement, tandis que l'autre est vu par réflexion dans un
miroir; les deux images se superposent et donnent une impression de
relief tout à fait saisissante. On voit immédiatement quel parti on
peut tirer de ce mode d'observation qui est d'un grand secours pour
l'interprétation anatomique de l'examen radiologique. On peut, par ce
moyen, apprécier la position des projectiles par rapport aux os et
reconnaître les aspects compliqués de certaines fractures.
La radiographie stéréoscopique a été appliquée à quelques dispositifs
de localisation. On a aussi essayé d'obtenir directement la vision
radioscopique en relief, par l'emploi de _deux ampoules_ comme sources
de rayons simultanées. On obtient ainsi des résultats très intéressants,
mais l'appareillage, nécessairement plus compliqué, n'a pu encore être
généralisé.
* * * * *
COMPAS ET APPAREILS INDICATEURS.--Quand une localisation a été faite
par un bon spécialiste et que les renseignements anatomiques ont été
soigneusement consignés, l'extraction du projectile est, le plus
souvent, facile. Mais il subsiste toujours des cas, où le projectile ne
peut être trouvé facilement. Il en est ainsi quand le projectile est
très petit ou quand il est englobé dans des tissus au point d'échapper
au contact de la pince. Il en est encore ainsi quand il est profondément
enfoncé dans les chairs et que, pendant l'opération, celles-ci se
déforment. Enfin, il en est toujours ainsi quand l'opération est
dangereuse et qu'elle risque de léser des éléments vitaux. Aussi, bien
des chirurgiens sont heureux de pouvoir bénéficier du secours d'un
appareil indicateur qui les guide pendant l'opération.
Parmi ces appareils, il faut signaler en premier lieu, les divers
_compas radiologiques_ munis d'une aiguille indicatrice. Quand
l'appareil a été réglé et appliqué sur le corps du blessé, l'aiguille se
dirige vers le projectile qu'elle doit atteindre quand elle est enfoncée
dans la plaie d'une quantité connue.
Avant la guerre, on connaissait déjà le compas très précis du Dr
Hirtz utilisant une méthode radiographique d'image double[2].
[Illustration: PLANCHE XIV.--Plaque modèle pour une extraction de
projectile au moyen du compas de Hirtz. On voit la double image du
projectile et de chacun des trois repères. On a effectué sur la figure
la construction qui détermine les positions du projectile et des repères
en projection horizontale. (Cette plaque a été obligeamment prêtée par
M. le docteur Hirtz.)]
[Illustration: PLANCHE XV.--Compas de Hirtz en position
opératoire.--Compas de Debierne en position opératoire.]
De nombreux compas ont été inventés et construits pendant la guerre[3].
Je ne pourrais songer à les décrire tous. Ils ont tous pu rendre service
dans la main d'opérateurs habiles. J'ai eu à constater une illusion
fréquente relative à l'amélioration des services de radiologie; elle
consistait à demander instamment tel compas, avec la conviction que, dès
le jour où le service en posséderait un, les localisations deviendraient
parfaites. Certains semblaient croire à la vertu des compas souhaités
comme si ces appareils avaient pu effectuer la localisation par leurs
propres moyens. Il était difficile quelquefois de faire comprendre aux
intéressés qu'il fallait avant tout améliorer les connaissances de
l'opérateur en matière de radiologie.
En dehors des compas radiologiques, d'autres appareils indicateurs
eurent des succès plus ou moins prononcés. On utilisa des sondes faisant
partie d'un circuit téléphonique dans lequel un son se produisait quand
la sonde venait à toucher le projectile. On utilisa aussi des appareils
avertisseurs munis d'un téléphone actionné par une bobine dans laquelle
un courant d'induction se produisait à l'approche du projectile. Enfin,
on se servit beaucoup d'un appareil dû à M. le Dr Bergonié,
appareil qui reçut le nom d'_électro-vibreur_, en raison de la curieuse
vibration excitée dans un éclat d'obus de fer, par l'approche d'une
bobine à noyau de fer parcourue par un courant alternatif. Cette
vibration permet au chirurgien de reconnaître au travers d'une certaine
épaisseur de chair la présence du projectile. On se servit aussi de
l'électro-aimant, pour extraire de petits grains de fer situés dans des
organes délicats tels que les yeux.
* * * * *
OPÉRATION SOUS LE CONTRÔLE DES RAYONS.--La multiplicité même des
appareils précédemment cités prouve que l'on cherchait constamment à
augmenter la sécurité des extractions de projectiles, et à s'affranchir
des difficultés qui se rencontraient de temps en temps. C'est à ce désir
qu'on doit attribuer l'extension progressive des méthodes d'opération
sous le contrôle des rayons dites, plus brièvement, «opérations sous le
contrôle».
Une opération sous le contrôle peut être faite de deux manières. Le
chirurgien peut opérer au grand jour, étant constamment guidé par un
radiologiste qui observe au moyen d'une bonnette (voir p. 56); ou
bien, au contraire, l'opération est faite à une faible lumière rouge
ou violette que l'on supprime de temps en temps pour permettre au
chirurgien, assisté du radiologiste, d'examiner lui-même sur l'écran
la région qu'il opère. Dans les deux cas, le contrôle doit être
_intermittent_, c'est-à-dire que les rayons ne doivent être donnés
que pendant de courts intervalles de temps, entre lesquels peut se
poursuivre le travail chirurgical à l'aide des renseignements obtenus;
on évite ainsi la détérioration de l'ampoule, et le danger des rayons
pour l'opérateur se trouve atténué.
La méthode d'opération sous le contrôle est applicable, comme nous
l'avons déjà vu plus haut, à la réduction des fractures; mais elle
a été principalement employée pour l'extraction des projectiles.
Elle a trouvé, à ce point de vue, des adhérents enthousiastes et a,
d'ailleurs, rendu des services incontestables.
Examinons, toutefois, les conditions d'application de cette méthode, ses
avantages et ses inconvénients.
L'opération sous contrôle consiste à observer sur l'écran un projectile
dont la position est connue par une localisation préalable. En même
temps on fait pénétrer dans la plaie une pince coudée destinée à saisir
le projectile. Quand l'ombre de l'extrémité de cette pince s'aperçoit
sur l'écran au contact du projectile, cette extrémité peut cependant
être plus haut ou plus bas que celui-ci, ce dont on s'assure en
déplaçant l'ampoule; les deux ombres se séparent si le contact n'existe
pas effectivement, elles restent superposées, si la pince est au but.
De plus, d'après le déplacement relatif des deux ombres, on peut juger
si la pince doit être remontée ou descendue. Ainsi guidé, le chirurgien
arrive rapidement à amener la pince sur le projectile et il ne reste
plus qu'à extraire celui-ci de la plaie. Si l'opération est conduite
correctement, le délabrement est réduit au minimum et le travail peut
être fait dans un champ de vision restreint, limité par l'ouverture
du diaphragme, de sorte que le chirurgien et le radiologiste ne sont
exposés aux rayons que dans une faible mesure, surtout s'ils ont soin de
couper les rayons pendant chaque instant de travail où la vision n'est
pas indispensable (contrôle intermittent).
Remarquons cependant que malgré l'observation la plus stricte des
conditions indiquées et malgré l'emploi de moyens de protection dont
je parlerai plus loin, le danger de l'absorption de rayons par les
opérateurs ne se trouve pas supprimé, mais seulement atténué. Quand on
fait un grand nombre d'opérations par jour et que l'on n'observe pas
les précautions avec assez de soin, ce danger devient très sérieux. De
plus, l'emploi d'opérations sous le contrôle comporte encore un autre
inconvénient: la présence dans la salle d'opération de l'appareillage
radiologique qui ne se prête pas à la stérilisation complète demandée
par la technique opératoire moderne. Enfin, dans le cas où le chirurgien
tient à observer lui-même, l'opération chirurgicale est faite à l'aide
d'un éclairage très précaire, rouge ou bleu, alors que, cependant, on
peut affirmer, en général, qu'une salle d'opération n'est jamais trop
bien éclairée.
Eu égard à ces inconvénients, il y a lieu de se demander dans quelle
mesure la grande vogue des opérations sous le contrôle est justifiée par
l'utilité de la méthode.
On peut remarquer, tout d'abord, que, dans bien des cas, les chirurgiens
ont été poussés vers les opérations sous le contrôle par les déboires
qu'ils avaient eu dans la recherche de projectiles et par la défiance
qu'ils ont conçue à l'égard des méthodes de localisation, pratiquées
dans leur service. Les conversations que l'on pouvait avoir à ce
sujet avec des chirurgiens, prouvaient, dans bien des cas, qu'ayant
été fréquemment mal renseignés, ils ne croyaient guère à la valeur
des renseignements qu'on leur offrait. Si alors, pour la première
fois, ils se trouvaient en relation avec quelque personne capable
de localiser exactement un projectile et de leur en expliquer la
position, les premiers succès obtenus leur paraissaient tenir du
miracle, et le scepticisme cédait à la confiance la plus complète.
Mais si cet événement tardait à se produire, plus d'un chirurgien se
disait, qu'après tout, s'il pouvait _voir_ le projectile, il saurait
bien le prendre avec sa pince. Ainsi ont débuté de nombreux essais
d'opérations sous le contrôle, mais le raisonnement qui y a conduit,
quoique plausible en apparence, était insuffisant pour assurer une bonne
exécution.
Il n'était pas rare, en effet, de voir des opérations sous le contrôle
faites sans localisation sérieuse préalable, sans l'emploi du
déplacement d'ampoule et à diaphragme grand ouvert, sans autre guide que
l'ombre du projectile et de la pince sur l'écran radioscopique. Dans
ces conditions, on trouve le projectile, parfois même très vite, si
celui-ci est situé à une faible profondeur, si on peut le mobiliser avec
les doigts ou s'il est facilement atteint par la voie du trajet. Mais si
les conditions sont plus difficiles, la recherche devient une question
de chance, elle est quelquefois d'autant plus décevante que le but reste
constamment visible; et pendant que la recherche se prolonge, les rayons
inondent les mains et la figure de l'opérateur, ainsi que le corps du
malade. On pourrait citer de fréquents exemples de ces opérations mal
conduites; entre autres, le cas d'un blessé ayant une plaie à l'épaule,
à qui l'on fit une entaille considérable sur la face antérieure; ne
trouvant pas le projectile, on le chercha du côté de la face postérieure
avec non moins de délabrement et tout aussi peu de succès, après quoi
la recherche dût être abandonnée; le projectile se trouvait dans la
tête de l'humérus, résultat que l'on aurait pu prévoir à l'aide d'une
localisation préalable faite avec quelque soin.
On peut donc dire qu'il y a un danger réel à pratiquer l'opération sous
le contrôle sans les garanties qu'elle exige.
Quand toutes ces garanties sont acquises et que l'opération est conduite
d'une manière irréprochable, l'avantage de la méthode n'est pas encore
nécessairement évident. Il est vrai que la plupart des projectiles
peuvent être extraits très rapidement sous le contrôle avec un
délabrement minime; mais ce résultat est tout aussi bien obtenu dans des
opérations ordinaires faites d'après de bonnes localisations. Y a-t-il
donc des cas où l'opération sous le contrôle bénéficie d'une supériorité
réelle?
Il ne paraît pas douteux que de tels cas existent effectivement, et
l'on peut citer en premier lieu les opérations faites en très grand
nombre dans les hôpitaux du front pendant les jours de batailles, où il
importe de ne point perdre une minute. La radioscopie peut alors être
immédiatement suivie de l'extraction sous le contrôle, et les blessures
étant très récentes, une localisation très sommaire est généralement
suffisante pour que la pince aille cueillir le projectile, quelquefois
en moins d'une minute. Mais même en dehors de ces terribles journées
d'hécatombes, l'opération sous le contrôle doit être considérée comme
une méthode de secours, applicable à tous les cas où un insuccès est
à craindre, et, de plus, particulièrement désignée dans certaines
circonstances. Elle seule permet de mener à bien l'extraction de
nombreux éclats qui se trouvent parfois dans la même plaie et qu'il est
presque impossible de localiser et de marquer individuellement. Elle
est aussi très indiquée pour la recherche de projectiles susceptibles
de se déplacer dans les tissus; elle a été appliquée avec succès à
l'extraction de ceux situés dans les poumons. Il est utile aussi
d'avoir recours à cette méthode quand le projectile situé dans une
région étendue de chairs, par exemple, dans les muscles du haut de la
cuisse, ne peut être localisé avec une grande précision, eu égard à
la déformation des chairs, et se trouve cependant à une assez grande
profondeur, de sorte que sa recherche présente des difficultés.
Au total, la méthode d'opération sous le contrôle est très précieuse
dans bien des cas, sans qu'il paraisse nécessaire d'en préconiser
l'emploi exclusif.
* * * * *
DANGER DES RAYONS X ET DISPOSITIFS DE PROTECTION.--Les rayons X qui
nous rendent des services si précieux sont loin d'être inoffensifs, et
c'est à leurs dépens que ceux qui les ont maniés en premier lieu ont
expérimenté leurs effets physiologiques. Ces rayons agissent sur les
tissus du corps humain, plus particulièrement sur la peau. Absorbés
à forte dose ils provoquent des affections dites «radiodermites» qui
se manifestent à la manière de brûlures. Cependant, la personne qui
reçoit les rayons ne ressent aucune douleur qui puisse l'avertir qu'elle
est exposée à un effet nocif. De plus, la radiodermite n'apparaît pas
aussitôt que cet effet a été produit, mais seulement quelque temps
après, subissant en quelque sorte une période d'incubation d'autant
plus courte que l'effet a été plus profond. Les radiodermites guérissent
d'autant plus difficilement que l'action des rayons a été plus intense
et plus prolongée; elles peuvent être incurables et ont, dans un certain
nombre de cas, provoqué la gangrène et la mort.
Il est donc très important de connaître exactement le danger, afin d'en
préserver les opérateurs et les malades, sans renoncer aux bienfaits de
la radiologie. La sécurité est obtenue, d'une part, grâce à l'emploi
d'appareils de protection, d'autre part, grâce à une série de règles que
l'on doit s'imposer quand on manipule les ravons.
Toute matière à fort poids atomique est opaque aux rayons X et peut
protéger contre ces rayons; le plomb est particulièrement utilisé à
ce point de vue; à l'aide de feuilles de plomb et de sels de plomb on
prépare des écrans protecteurs et des tissus opaques. L'ampoule est
placée dans une cupule opaque, munie d'un diaphragme également opaque,
de sorte que les rayons ne s'échappent guère que par l'ouverture du
diaphragme. L'opérateur dispose d'un tablier opaque pour la protection
de son corps, de lunettes opaques aux rayons (mais transparentes à la
lumière) et de gants opaques pour la protection des yeux et des mains.
Enfin l'écran radioscopique est recouvert d'une glace épaisse en
cristal, opaque aux rayons X parce que contenant des sels de plomb[4].
En ce qui concerne la salle de radiologie, il y a lieu de remarquer que
les dimensions de celle-ci ont une importance très réelle. Les parois de
la salle qui reçoivent les rayons X diffusent ceux-ci et les renvoient à
l'état de _rayons secondaires_. Ces rayons sont d'autant plus nuisibles
que les parois sont plus rapprochées; de sorte que dans une petite
pièce, l'opérateur est plongé dans un bain de rayons de faible intensité
dont l'effet prolongé peut cependant devenir nuisible. L'opacité de la
cupule et du diaphragme est, en effet, relative; une faible fraction du
rayonnement traverse ces appareils auxquels on ne peut donner un poids
trop considérable; l'effet des rayons qui les traversent est accru par
la diffusion sur les parois de la pièce, à moins que celle-ci n'ait des
dimensions assez vastes.
Examinons maintenant quelles sont les conditions de travail qui offrent
le moins de danger. On peut dire, que, sauf exceptions, la radiographie
n'est à craindre ni pour le malade ni pour l'opérateur. A condition de
réussir les épreuves et de ne point s'obstiner à recommencer plusieurs
fois de suite un cliché manqué, on ne risque point de donner pour la
radiographie une dose de rayons exagérée. D'autre part, l'opérateur
qui a réglé les appareils pour l'obtention du cliché, peut se tenir à
distance de l'ampoule quand celle-ci est en fonctionnement; il ne reçoit
presque pas de rayons directs et si la pièce est assez grande, il n'a
pas à craindre les rayons diffusés.
Le cas de la radioscopie est tout à fait différent, et c'est elle qui
a occasionné jusqu'ici presque toutes les radiodermites. L'opérateur,
penché sur l'écran, cherche à distinguer les détails qui l'intéressent;
il oublie facilement le temps et prolonge l'observation; il oublie aussi
les précautions nécessaires, rejette le gant de protection rigide,
manipule les accessoires avec la main nue, se sert de ses doigts pour
indiquer à quelque autre personne les détails du champ de vision.
Comme résultat, le malade est exposé au danger, et l'observateur
l'est encore bien davantage s'il lui arrive de faire de nombreux
examens radioscopiques pendant quelque temps. C'est donc seulement en
s'obligeant à observer des règles très strictes que l'opérateur peut
échapper aux dangers de la radioscopie.
Ces règles sont très simples, d'ailleurs. Elles consistent à ne jamais
donner les rayons un instant de plus qu'il n'est indispensable et à ne
jamais s'exposer aux rayons directs. L'opérateur doit donc s'adapter à
la vision radioscopique par un séjour dans l'obscurité, ensuite donner
les rayons par intermittence, les coupant pendant chaque manœuvre pour
laquelle ils ne sont pas nécessaires. Il doit trouver rapidement à
diaphragme ouvert la région à examiner, et réduire aussitôt le champ
de vision autant qu'il est possible. Pour examiner, il peut éviter de
recevoir les rayons dans les yeux et placer ceux-ci un peu en dehors
du faisceau. Toute manipulation doit être faite à l'aide d'outils
convenables, sans que les mains pénètrent dans le champ des rayons,
à moins d'être suffisamment protégées; _l'opérateur ne doit jamais
apercevoir l'ombre de ses mains nues sur l'écran._
De cette manière, on peut réduire considérablement le danger de
radiodermite, qui pendant la guerre a été une menace sérieuse aussi
bien pour les radiologistes que pour les chirurgiens opérant sous le
contrôle. Cependant ce danger subsiste dans une certaine mesure pour
tous ceux qui pratiquent la radioscopie d'une manière très continue.
Il était difficile d'éviter l'abus de travail radioscopique pendant
la guerre, mais en temps de paix aucune organisation rationnelle ne
doit imposer ni tolérer des abus de ce genre; la radioscopie ne doit
être pratiquée qu'en quantité limitée et avec une intensité de rayons
limitée. Avec une bonne adaptation, une intensité de 2 à 3 milliampères
dans l'ampoule sur une différence de potentiel d'environ 50.000 volts
est, en général, suffisante.
Le malade reçoit nécessairement les rayons directs; on doit donc
seulement veiller a ne point en abuser. Une cause d'abus fréquente
est la présence de plusieurs personnes qui se communiquent leurs
observations. C'est une question de conscience que de limiter l'examen
au strict nécessaire. Le malade n'est averti du danger par aucune
douleur, c'est donc à l'opérateur à songer à le ménager.
Les blessés de guerre qui n'avaient encore jamais été soumis à l'examen
radiologique, craignaient, en général, cet examen et demandaient si on
les ferait souffrir. Il fallait parfois les rassurer et leur promettre
qu'ils ne souffriraient pas plus que d'une photographie. Plus tard,
quand l'usage de la radiologie fût généralisé, beaucoup d'entre eux
étaient déjà familiarisés avec les rayons. Pourtant, jusqu'à la fin de
la guerre, il m'est arrivé de voir des soldats blessés qui n'avaient
encore jamais subi d'examen radiologique et qui demandaient avec
inquiétude ce qu'ils avaient à craindre de ces appareils à l'aspect
inusité.
[Footnote 1: Tel est le cas de la fracture dite «des chauffeurs»;
fracture du poignet par retour de manivelle.]
[Footnote 2: Sur la même plaque, on obtenait deux épreuves pour deux
positions de l'ampoule au-dessus de la table d'opération. Les pieds
des verticales abaissées sur la plaque de chacune des deux positions
du foyer de l'ampoule, étaient marqués par des repères reproduits dans
la radiographie. De plus, on avait soin de radiographier sur la même
plaque trois repères placés en des points marqués sur la peau, choisis
de préférence sur des saillies osseuses. La plaque développée offre
deux images du projectile et deux images de chacun des trois repères.
Par une construction géométrique simple, on détermine sur la plaque la
projection horizontale du projectile et de chaque repère. On calcule
ensuite par le déplacement de chaque image, la hauteur du projectile et
de chaque repère au-dessus de la plaque. On peut alors régler le compas
de manière que ses trois pointes reposent sur les trois repères et
qu'une aiguille indicatrice se dirige vers le projectile. La planche XIV
représente un cliché Hirtz avec la construction géométrique. L'image du
compas est vue dans la planche XV.]
[Footnote 3: Au-dessous du compas de Hirtz on voit dans la planche XV
l'image d'un compas très simple destiné à opérer par la radioscopie et
plus spécialement par la méthode des axes. Il est construit et réglé de
telle manière que quand deux pointes A et B reposent sur les extrémités
d'un des axes, l'aiguille se dirige vers le projectile (compas
Debierne).]
[Footnote 4: La protection peut être rendue encore plus efficace,
dans certains cas, grâce à des dispositifs spéciaux. Ainsi, en vue
d'opérations sous le contrôle, l'ampoule est parfois placée dans une
boîte à paroi de plomb, munie d'un orifice pour la sortie des rayons.]
V