阳明病篇

阳明病之注释

阳明之为病，胃家实是也。(《伤寒论》)

【注】

吉益南涯曰：「明，为离明之明，示阳实也。取照临四方，热气充实表里内外，无所不在，谓之阳明。在外则见潮热，在内则致谵语，此其候也。大便硬，或燥，汗不出时，则发黄色，此病起于内，而迫发于外，水血内郁，此为阳气明实之状，因名曰阳明。」

吉益羸齐曰：「谓阳明为离明之明者，以解明字之义，非谓配于离卦也(求真按：『是引用南涯氏说』)。《易》曰：『离者，明也，为正南方之卦。』南方配于夏，夏为在内之阳气外见极盛之状，与阳明见潮热等之阳证外见者同，故以释明字之义，示有阳实之状也。夫《伤寒论》中以三阴三阳名篇者，示疾病转变之条理，使见机而施治。凡初自表起者，渐进而至于里，故上篇云三日之日数，中篇云四五日、五六日之日数(求真按：『上篇、中篇就《伤寒论》云尔』)，是示表位进于四五日之里证也(求真按：『四五日之里证，指半表半里证也』)。五六日之里证(求真按：『是四五日、五六日里证之略』)为血气未激而外发之状，因见往来寒热，胸胁苦满，故以柴胡汤自里发表。与柴胡汤时，必蒸蒸而振，却发热汗出而解可征。迫里极时，有向内迫之状，故于下篇之终，举大柴胡汤之发热汗出证，以示其义。下篇是辨里证血气不动者，其结胸与痞，皆血气不动之貌也。此太阳病三篇，畅论自表至里间之病变也，然里极以后之病变未明，故设阳明、厥阴二篇，示所变之极也。若里位极时则实，实如木实之实，有实于内而向外扩张之势，其状适与阳明内实，水气向外扩张之潮热、腹满证可见，但亦有外发不能者，是以有内外共通之方，故曰：『阳明之为病，胃家实是也』可证(求真按：『解此阳明病之腹状颇切，宜熟读思辨之』)。因是太阳篇之下，即为阳明篇，以示自表传里。若至里极则实也，又内实之极，则欲迫发于外，故阳明篇中，有小柴胡汤二章，桂枝汤、麻黄汤都四章，以示阳明实极而有外发之状也。总之太阳与阳明二篇，是说明凡病自表位起者，至里若极则内位实，实极则反迫于表也。换言之，自表起者，必及于内；自内起者，必反迫于表也，万病莫不如是。」

山田正珍曰：「阳明者，指里言。盖邪之中人，始于太阳，中于少阳，终于阳明。自表而里，由轻渐重，势必然也。…实谓邪实，乃腹满便结之病，故曰胃家实也。凡人肠胃素虚，有邪陷之，则成三阴之下痢、呕吐诸寒证(求真按：「寒证与阴证同」)；肠胃素实，有邪陷之，则成阳明之腹满、便结、谵语、妄言、身热、自汗诸实热证。此非邪有寒热，皆从其人固有之虚实而同化也。」

求真按：「以上三说是取肠伤寒为例，议论痛切，殆无间然之处。然本条非单指肠伤寒，即其它一切之疾病，若胃家实，即胃肠内病毒充实，按之坚硬而有抵抗者，悉为阳明病也。故以之为阳明病之腹证，以下所记仲景之原文及脉应，可为其外证。」

问曰：「阳明病，外证云何？」答曰：「身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。」(《伤寒论》)

【注】

汪氏曰：「上言阳明病之胃家内实，未及外证，故此条设问答之辞。夫身热与发热异，其热在肌肉之分，非如发热翕翕然，仅在皮肤以外也。汗自出者，因胃中有实热，则津液受其蒸迫，故其汗自出也。与太阳中风之汗出不透，其出甚少者亦异。此条之汗由内热而蒸迫，其出必多而不能止也。不恶寒者，非邪在表也。反恶热者，明其热在里也。因伤寒当恶寒，故以恶热为反也(求真按：『反恶热者，与表证之恶寒发热、半表半里之寒热往来等之寒字对辞，非对一般伤寒而言也』)。夫恶热虽为在内证，其状必外见，或扬手掷足，迸去盖覆等，此势所必然，因是于外以征内，其为阳明胃实证也无疑。」

求真按：「前说概佳，兹更补之。身热，已述于前(见少阳病篇小柴胡汤条)。汗自出者，与太阳之自汗出、少阳之大汗出或头汗出相似而非。因太阳之自汗出，因于翕翕发热；少阳之大汗出或头汗出，因于往来寒热；此汗自出者，因于不恶寒，反恶热故也。不恶寒意义甚深，试详论之：凡恶寒者(阴证之恶寒作例外)，因病毒有欲由汗腺排泄之可能。表位，即汗腺所在地，故太阳病必恶寒或恶寒发热。其位置距此稍远，存于表里间之少阳病，本来以和解为要，虽不必汗解，但往往有可汗解之机，故往来寒热。阳明病之位置，远离汗腺，反接近于肛门，因而不大可能汗解(阳明病，亦有桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等证，不无由汗解者，但此所谓太阳阳明或少阳阳明之合病，故为例外)，不得不由泻下而解，故恶热而不恶寒也。以是可鉴别三阳病矣。恶热者，《伤寒杂病辨证》云：『按恶热之恶，如恶寒、恶心之恶，其热在于分肉之中，爝爝如蒸，炎炎如焮，能使人常烦。』是以《本论》(求真按：『《本论》指《伤寒论》也』)每与恶寒相对之调胃承气汤曰：『不恶寒，但恶热者，实也』。阳明篇曰：『不恶寒，反恶热也。』如上所述，为表里内外无所不热，而使懊烦闷者，是也。」

本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰：「『彻』，除也。非对发汗言，而谓病不除也。」

山田正珍曰：「按『彻』，除也，与厥阴篇之『伤寒脉迟六七日，反与黄芩汤彻其热』同义。程应旄训为『尽』，为『透』，非也。凡伤寒中风，既离太阳，则纯为阳明或少阳，但此为转入而不纯，是转属，转系也。转属，转系者，皆并病也。」

求真按：「如此二说所示，本条初患太阳病，虽发汗而病不除，病毒过半入于消化管，为太阳与阳明之并病，即表里二证并发，而不经过少阳病，是示由太阳病直至阳明病也。」

伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。(《伤寒论》)

【注】

本条如山田正珍所述，伤寒无汗，呕不能食者，此为少阳病小柴胡汤证也。若其人反汗出濈濈然者，此为转属阳明，乃少阳阳明之并病也，当与大柴胡汤或柴胡加芒硝汤以润下之，是示由小柴胡汤证转属于阳明证之径路，为今时所现之证也。山田氏云宜大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。由余之经验，须大柴胡加石膏汤之机会反多。濈濈然者，程氏云：「连绵也。」方氏云：「热而汗出貌。」和久田氏云：「汗出如流貌。」由上说，可知其义矣。

伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。(《伤寒论》)

【注】

夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰：「《内经》云：『邪气盛则实，精气夺则虚。』谵语者，由邪气盛，神识昏也。郑声者，由精气夺，声不全也。」

王肯堂曰：「谵语者，谓乱言无次，数数更端也。郑声者，谓郑重频繁也，只一句旧言，将重迭言之，终日殷勤，不换他声也。盖神有余，则能机变乱语，数数更端；神不足，则无机变，只守一声也。」

程应旄曰：「直视谵语，尚非死证，即带微喘，亦有脉弦者生之一条(求真按：『宜参看下列大承气汤条』)。若兼喘满、下利，则真气脱而难回矣。」

山田正珍曰：「诸注本截『直视』以下为一章，非也，今从宋版合之。盖此条主谵语立论，所谓下利者，多属死证，然亦间有得治者。厥阴篇所载『下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤』是也。故曰下利者亦死，『亦』字有味。喘满者，因喘懑由喘而满也，『满』『懑』通用。」

发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。(《伤寒论》)

【注】

汪琥曰：「此系太阳病转属阳明之谵语证。本太阳经得病时，发汗多，转属于阳明。重发其汗，汗多亡阳也。汗本血液，汗多而亡阳，则阴亦亏(求真按：『阴亦亏云，为后世医之套语，不可从之』)，津血耗竭，胃中燥实而谵语。谵语者，脉当弦实或洪滑，是为自和。自和者，脉病不相背也，此病虽甚，不死。若谵语脉短者，为邪热盛而正气衰，即阳证见阴脉也，故主死。」

山田正珍曰：「亡阳者，谓损失元气也。…凡病人谵语，其脉洪大滑数者，是脉与证不相龃龉也，以是谓之和，非无病之平脉也。…短者为微弱亡阳之征，故为死证。若自和者，邪热虽有内炽之候，但其阳不亡，故为不死，宜与承气汤(求真按：『指大承气汤也』)。」

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰：「满，懑闷也。越，犹言发也，又散也。…言伤寒四五日，脉沉而喘满，此为邪气在里，以脉沉故也。此证宜白虎汤以解其里热，而反以发汗，使津液越出，则胃中(求真按：『是胃肠中也』)干燥，大便因而为难。难者，求之不可得之辞，以屎已硬故也。此为表虚里实，若至于久，则发谵语，以秽气犯神明也(求真按：『因细菌毒素犯大脑故也』)，宜用大、小承气汤以下之。」

求真按：「肠伤寒病者之谵语、妄言，由菌毒侵袭头脑也，由仲景之言可明矣，而犹可谓禁忌下剂乎？」

小承气汤之注释

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》)

【注】

尾台氏曰：「虽大满不通，而未至潮热，故与小承气汤以和之。是以与之，不曰主之。子炳以为大承气汤证，误也。且曰外证虽有微发热恶寒，但已称微，亦何必拘拘乎？此亦误也。凡发热恶寒未去者，仲景氏未尝用大、小承气汤。失之毫厘，谬以千里，执匕临病者，可不慎乎？又按腹大满不通，疑为腹满大便不通之误。」

山田正珍曰：「按手足濈然而汗出者，谓自腹背以至于手足之末，濈然而汗出也。盖承上文『汗出』二字言之，若身无汗，手足有汗，则当于『手足』之上，有一『但』字，所谓但头汗出，身无汗者。可见成无己以为但手足汗出，误也。」

求真按：「由冒头阳明病观之，则本条之病证，有胃家实及身热，汗自出，不恶寒，反恶热之证，已明于前矣。虽加汗出不恶寒之二句，似乎画蛇添足，岂行文上之必要乎？脉迟者，里实之应。其身必重者，与表证之身重异。因胃家实，即充实于消化管内之病毒，压出里水(腹内之体液)于外表也。若更加短气，腹满而喘，有潮热(见少阳病篇小柴胡汤条)者，因凡外证已去，而全身汗出濈然达于手足。大便因里热，水分被夺，为已硬化之征候，是大承气汤之主治也。若汗虽多，但有微发热恶寒者，为外证(表证)未解，则不宜大承气汤，当处以桂枝汤也(与太阳病篇桂枝汤条『阳明病，脉迟，汗多，而微恶寒者，表未解也，当发汗，宜桂枝汤』同义)。又假令脉迟，汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，手足濈然汗出，大便虽已硬，但未潮热者，不可与大承气汤。然若此证不潮热，只腹部大膨满，而大便不通者，可与小承气汤。慎其用量，以微利为度，不可大泻，损其体力也。」

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》)

【注】

燥屎，因高热持久，水分被夺，而成干燥之粪块。转失气者，为转矢气之误，昔时「矢」与「屎」通用，转矢气者，即后气(俗谓之屁)也。全文之义：阳明病，发潮热，大便微硬者，可与大承气汤，其未至硬者，不可与之。若阳明病，六七日间不大便者，疑有燥屎，欲试有无之方法，使饮少量之小承气汤，待药入腹内后，得后气者，为有燥屎之确征，可以大承气汤攻下之。倘不得后气，假令虽以此汤攻下，但始终不出硬便，即初虽硬便，后必排软便也，故不可以此汤攻下之。若误攻下，则水气聚于腹部而致胀满，压迫于胃，使不能食，且因攻下，咽喉干燥，至欲饮水，若与之，因腹内已有水气而使呃逆，其后潮热者，为腹中水气去，大便复硬之征，但因误下后，不可与大承气汤，亦以小承气汤和其大便也。后段转不矢气者，慎不可攻之，是因大、小承气二汤颇相近似，医易误失，故大书特书，以警其误用也。

尾台氏曰：「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。唯此一语，其义已明，岂可拘泥于燥屎之有无耶？盖大承气汤，本非因燥屎一证，且欲知燥屎，先以小承气汤验转矢气者，岂可谓法乎？直可谓陋且拙矣！若欲知燥屎之有无，则按腹即决，此吾辈所以宜研究腹候也，不硬者，不足以取下。」

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。(《伤寒论》)

【注】

张璐曰：「多汗谵语者，下证急也(求真按：『下证急者，急宜以大承气汤下之之证也』)。因其人汗出已多，津液外耗，故不宜大下，但当略(求真按：『此略，治略也』)与小承气汤和其胃气，谵语将自止矣。若过服，则反伤津液也。」

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。(《伤寒论》)

【注】

本条由太阳病直转于阳明病者，因太阳病之际，或发汗、或吐、或下，亡失体液，胃肠内已干燥，再加小便数，益使肠内枯燥，大便因硬者，与小承气汤缓下之则愈矣。微烦者，虽非太阳证而为阳明证，但里热未甚之候，故不用大承气汤而与小承气汤也。

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰：「有言太阳不言药者，以有桂枝、麻黄，不同也。少阳言药者，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。」

山田正珍曰：「『承气』之上，脱一『小』字，当补之。四五日、五六日者，皆不大便之日数也，故下文承之曰：『不大便六七日。』古文错综之妙乃尔，否则『至』字无所承当也。…不大便而能食者，为其屎才硬而未燥之候，若不大便而不能食，乃可诊定为硬而燥也。…得病二三日，脉弱者，热未炽盛可知，无太阳、柴胡证(求真按：『是无太阳及少阳证之谓也』)烦躁，心下硬者，其邪已入里可知。不大便至四五日者，其人虽能食，当以小承气汤，少少与，微和之，可使小安也。少少者，不过三四合之谓，对一升言也。若少少与之，而得屎延至五六日者，乃可与小承气汤一升。虽然，其小便少者，若不大便至六七日，且虽不能食，但攻之(求真按：『是以大承气汤攻之也』)则必溏。须待其小便数，屎定硬，始可攻之，宜大承气汤。」

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(《伤寒论》)

【注】

尾台氏曰：「虽下利谵语，其它无所苦，故虽有燥屎，用小承气汤也。」

《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数，谵语。(《金匮要略》)

【注】

以上仲景所论，虽以肠伤寒为主，其至论不待辩矣。但本方不限于此病，万病皆可通用。因欲示此意，引东洞翁之本方定义曰：「治腹满而大便硬者。学者宜参照诸说而运用之。」

小承气汤方

上细锉，以水一合五勺，煎五勺，去滓，顿服。初服汤当更衣，不尔者尽服之（求真按：「一回量，分二回服，是仲景之原法，故如是注明之，余为便利计，改为上之煎法用法。」）若更衣者，勿服之。

【注】

尾台氏曰：「《论衡‧四讳篇》曰：『更衣之室，可谓臭矣。』钱潢曰：『更衣者，贵人大便，必更换所服之衣，故称大便曰更衣。』」

先辈之论说

《医学纲目》曰：「顺利散(求真按：『即本方也』)，治消谷善饥为中消，热在胃而能食，小便黄赤，微利者，至不欲食为效，不可多利。」

求真按：「此中消，即多嗜证也。」

《入门良方》曰：「小承气汤，治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍或作胀闷(求真按：『胀闷者，腹部胀满而烦闷也』)，里急后重，数至圊，不能通，窘迫甚者。」

《伤寒绪论》曰：「少阴病，手足厥冷，大便秘而小便赤，脉沉滑者，小承气汤主之。」

求真按：「称少阴病者，由于手足厥冷，但自大便秘，小便赤，脉滑观之，其实非少阴病，是阳明病矣。」

《幼科发挥》曰：「三化丸(求真按：『即本方之丸方』)，去胸中之宿食(求真按：『腹中之误乎』)、菀茎(求真按：『阴茎也』)之热。」

《小青囊》曰：「小承气汤，治痘因饮冷伤食而腹痛甚者。」

《方机》本方主治曰：「腹满而大便不通者；汗多而大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。」

《类聚方广义》本方条曰：「子炳曰大、小承气汤，本属同证。若去芒硝，则如钝刀，不可用矣。甚矣，子炳之不辨方法也！夫方有大小，以病有轻重缓急也，岂特大小之制哉？凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。是故医之临病也，见证时能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之矩度，而后可得其治期。若粗心武断，轻试漫投，侥幸其治，而不杀人者，罕矣！可不慎哉！」

伤寒哕逆证，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。庸医皆惧呃逆，故一见哕证，即为胃寒虚脱，概用治哕之剂，可谓粗矣！王宇泰用泻心汤、小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤，龚廷贤用黄连解毒汤、白虎汤等，可谓具眼之士矣！

大黄之医治效用

《药征》曰：「大黄，主通利结毒也。故能治胸满、腹满、腹痛及便闭、小便下利，兼治发黄、瘀血、肿脓。」

上历观此诸方，张仲景用大黄者，特以利毒而已。故各陪其主药，而不单用焉。合厚朴、枳实，则治胸腹满；合黄连，则治心下痞；合甘遂、阿胶，则治水与血；合水蛭、虻虫、桃仁，则治瘀血；合黄柏、栀子，则治发黄；合甘草，则治急迫；合芒硝，则治坚块也。

大黄合诸药，泻下身体各部之病毒而排除之。虽如此说，但此作用限于病者呈实证之际，始能发挥。不然不仅不能起作用，反与病者以恶影响，故前说宜改作「大黄者，主通利实证之结毒也」始成完璧。而其奏效之理由，则如下。

《药物学》曰

泻下药之应用

一、便秘：

又屡因诱起诸多不定症状，其主者，眩晕、头痛、胃之重感等。又因硬便，致成局处之机械刺激及滞便之异常分解，或由于化学的刺激，有呈赤痢样症状者，皆须泻下药之应用也。

二、急性及慢性之肠炎：

肠炎之证候，发下痢者，因欲排泄肠中之有害物也(不消化物、毒物、刺激性分解产物)。此际若用制泻药，则反有害，故须用泻下药助其排泄时，则有害物被排泄，同时下痢亦自止矣。是以泻下药亦有时有制泻之效也。

三、尿闭证：

肾脏之疾患，或妇人之神经病(病。《儒门医学》译作烦惋善怒，神经疾患等)之尿量减少或闭止，致可由尿排泄之水分及固形分蓄积于体中而发所谓尿毒证者。若用泻下药抑制肠之吸收，亢进其分泌，至一定度时，得防遏之。

四、浮肿及蓄水：

不问原因如何，水分蓄积于组织或体腔内时，减其饮料，兼用泻下药而妨肠液之吸收时，与由皮肤、肺脏、肾脏等之排水相等，使血液浓厚，增加其渗透压，因而吸收是等蓄积之水分，同时讲发汗、利尿之法，其效果更显著也。

五、脂肪过多：

若检查下痢之便，见大便中脂肪显著增加及有多量养素，此因肠内容排泄迅速，故不能吸收脂肪与养素也。对于肥胖病之用泻下药，实由于此。

六、远隔部之炎证：

泻下药之刺激肠壁，因与皮肤刺激药同一理由，故亦可作用于远隔脏器之炎证，如对于脑、肺、虹膜等之充血炎证，与以有利之影响，此因肠管之充血或全身之水分损失也。

植物性下剂之一般的性质：

一、因酸性不溶解于胃液，而到肠管始行溶解。又因于肠管内之消化液或细菌等之作用，始被变化而起刺激性。

植物性下剂其作用：

二、肠之充血，多数在大肠，因大肠之充血，延及于骨盆内之脏器(子宫及其附属脏器)之充血，致有引起月经过多、子宫内出血及孕妇之早产或流产等证。

大黄

少量(0.05～0.2克)内服，则因鞣酸及苦味质，有收敛健胃作用，适合于胃肠炎。内服大量(0.5～2克)有缓下作用，自六至十时间，有糜粥状之排便，其作用极缓和，故适合于小儿及贫血衰弱之患者并恢复期等，又习惯性便秘有效。若为废药，反致便秘，因其含有鞣酸故也。更与大量，则能引起数次之排便。

此说经科学的研究，故议论颇适当，而启发吾人不少，惜只一味作用之注意，且应用范围失之狭小。故宜熟读下说，以扩充其应用。

《本草纲目》曰

大黄根

求真按：「本药为冷性泻下药，故不适于阳虚及阴虚证，而适于阳实证也。」

【主治】下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。(《本经》)

【注】血闭者，为月经闭止。通利水谷者，通利水谷二毒也。安和五脏，是除去五脏之病毒，则自能安和矣。

平胃下气，除痰实、肠间结热、心腹胀满、女子寒血闭胀(求真按：「寒血，恐是瘀血之误」)、小腹急痛、诸老血留结。(《别录》)

通女子经候，利水肿，利大小肠。贴热肿毒，小儿寒热，时疾烦热，蚀脓。(甄权)

通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞水气、温瘴热疟。(大明)

泻诸实热不通，除下焦湿热，消宿食，泻心下痞满。(元素)

下痢赤白，里急腹痛，小便淋沥，实热燥结，潮热谵语，黄疸，汤火伤。(时珍)

《本草备要》曰：「大黄，大苦，大寒。…用以荡涤肠胃，下燥结，祛瘀热。治伤寒时疾之发热，谵语，温热瘴疟，下痢赤白，腹痛里急，水肿，症瘕积聚(积久成形谓之积，…聚散无常谓之聚)，留饮宿食，心腹痞满，二便闭结，吐血，衄血，血闭，血枯，一切实热，血中伏火。行水通经，蚀脓消肿。…胃虚血弱人禁用。」

《一本堂药选》曰：「疗痢疾腹痛，里急后重，潮热谵语，腹间结热，一切之梅毒、下疳便毒、一身之结毒。下瘀血、血闭。」

厚朴之医治效用

《药征》曰：「厚朴，主治胸腹满也，兼治腹痛。」

此说虽不敢以为不可，但腹满有虚实之分。实满，有由食毒充实者，有由瘀血郁滞者，有由水毒壅滞者，有由此二三因合并者。其虚满亦有由水毒蓄积者，有瘀血兼水毒者，有由肠管麻痹，气体充满而然者。其原因各不相同，故以厚朴为胸腹满之主治，不妥当也。依余之经验，本药之主治胸腹满，宜限于食毒或食兼水毒者，故宜将前说改作「厚朴，主治因食毒或食兼水毒之胸腹满也」，可以参看下列诸说。

《本草纲目》曰

厚朴皮

【主治】温中益气，消痰下气。疗霍乱，及腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕不止，泄痢淋露。除惊，去留热心烦满，厚肠胃。(《别录》)

求真按：「由益气、下气、除惊、去心烦满观之，则本药有作用于神经系矣。由消痰、去胸中呕不止观之，可知有治水之作用矣。」

健脾，治反胃，霍乱转筋，冷热气。泻膀胱及五脏一切气，妇人产前产后腹脏不安，杀肠中虫，明耳目，调关节。(大明)

治积年冷气，腹中雷鸣虚吼，宿食不消。去结水，破宿血，化水谷，止吐酸水，大温胃气。治冷痛，主病人虚而尿白。(甄权)

求真按：「由治宿食不消、去结水、化水谷、止吐酸水观之，则本药之治食毒或食兼水毒也明矣。」

主肺气胀，满膨而喘咳。(好古)

《本草备要》曰：「厚朴，苦能降，泻实满，辛温能散湿满…。平胃调中，消痰化食，厚肠胃，行结水，破宿血(求真按：『本药无祛瘀血作用』)，杀脏虫(求真按：『本药杀虫作用可疑』)。治反胃呕逆，喘咳泻利，冷痛霍乱。…榛树之皮也，肉厚紫润者良。」

枳实之医治效用

《药征》曰：「枳实，主治结实之毒也，兼治胸满、胸痹、腹满、腹痛。」

此说是也，可为本药应用之主目的，但更欲补充之。主治结实之毒者，谓治心下、肋骨弓下(此部结实，虽类似于柴胡之胸胁苦满，但较彼为强度)及腹直肌之结实也。其作用虽类于芍药，然与彼之结实拘挛较，则结实之度优于彼，拘挛之度劣于彼也。其治胸满、腹满，有似厚朴，但本药以结实为主，胀满为客，彼以胀满为主，结实为客也。而治食毒或食兼水毒者则同矣。

《本草纲目》曰

枳实

【主治】大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。(《本经》)

除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消心下急痞痛，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。(《别录》)

解伤寒结胸，主上气喘咳，肾内伤，冷阴痿，而有气，加而用之。(甄权)

消食，散败血，破积坚，去胃中湿热。(元素)

枳壳

【主治】通利风痹、淋痹、关节、劳气喘咳、背膊闷倦，散留结胸膈痰滞，逐水，消胀满、大肠风，安胃，止风痛。(开宝)

【注】淋痹，淋毒性麻痹也。劳气喘咳，肺结核之喘咳也。留结胸膈痰滞者，水毒结实于胸膈也。

遍身风疹，肌中如麻豆，恶疮，肠风痔疾，心腹结气，两胁胀满，关格壅塞。(甄权)

健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰。治反胃、霍乱、泻痢，消食，治瘕结、痃癖、五膈气及肺气水肿大小肠，除风明目。(大明)

泄肺气，除胸痞。(元素)

治里急后重。(时珍)

《本草备要》曰：「枳实、枳壳，苦酸微寒。其效皆能破气行气，故行痰，止喘，消痞胀，息刺痛，除后重。治伤寒结胸、食积痰癖、症结五膈、呕逆咳嗽、水胀胁胀、(肝郁)泻痢、淋闭、肠风痔肿。除风去痹，开胃健脾，所主略同。…枳实力猛，枳壳力缓为异耳。」

厚朴三物汤之注释

痛而闭者，厚朴三物汤主之。(《金匮要略》)

【注】

痛而闭者，谓腹痛而大便秘结也。但仲景列本方于《腹满寒疝宿食病篇》与厚朴为君药观之，则腹部大满痛，而大便秘结者，以本方为主治也。而本方与小承气汤药味同而分量异，即小承气汤以大黄为君药，厚朴、枳实为臣药，而本方以厚朴为君药，枳实为臣药，大黄佐之，故两相比较，则此腹满证为剧。是以东洞翁以本方为治小承气汤证而腹满剧者为定义之原因也。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(《金匮要略》)

【注】

厚朴三物汤方

先辈之论说

《方机》本方主治曰：「腹满，心下痛而大便不通者；心下满痛，吐出水者。」

《险证百问》曰：「师曰腹满吐水，谓大便闭而吐水者，有与厚朴三物汤而愈。」

求真按：「是本仲景论之支饮胸满也。」

《方舆輗》曰：「厚朴三物汤，痛而闭者。」

此条略去腹满，唯是提其主证耳。曰痛、曰闭，比七物汤证则较急，且七物汤有甘草、大枣，方意稍缓，此汤只三味，有勇往直前之势也。

《腹证奇览》曰：「胸满，心下有支饮，结实而大便硬或秘闭，时时心下痛，或吐水者，为厚朴大黄汤证。枳实，治胸胁间之痰饮结实；厚朴开痞满；大黄和之而利宿便、硬便，疏涤肠胃。证云支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。此方与小承气汤药味同，但分量不同耳。厚朴大黄汤，以厚朴为君，枳实为臣，大黄为佐，故主治胸满，非主疏涤也；小承气汤，大黄为主，枳实为臣，厚朴佐之，故主利大便硬或不通也，其腹证亦仅腹微满、心下硬耳，此古方详其分量之所以也。」

《类聚方广义》本方条曰：「诸病不能服大承气汤者，宜以此汤送下消块丸，每服一钱。」

求真按：「诸病者，有大承气汤证，嫌其药味不能服者，使以本方服消块丸(大黄、芒硝之丸药也)一钱，则易服也；治痢疾腹满甚，里急后重者。」

子炳曰：「长沙氏有小承气汤，吾不信也，恐是厚朴三物汤之误。」按此方是大承气汤无芒硝，而煮法已异，故所主治亦不同也。盖疾病万状，无所底止，所以应付亦无穷极。长沙氏建方法之极尽其变化，以制千状万态之病，非庸俗所可思议也。吾辈宜守其法，以修吾术，此所谓信而好古者也。如子炳者，不信古而已信矣，特不知长沙氏方法之旨趣，并不知东洞先生选斯书之意，致有如是之谬论也。

厚朴七物汤之注释

病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(《金匮要略》)

【注】

此证所谓太阳与阳明合病也。发热，脉浮而数，表证也。腹满，阳明证也。故以治表证之桂枝去芍药汤、治腹满之厚朴三物汤相合而成之本方。

厚朴七物汤方

先辈之论说治验

东洞翁本方定义曰：「治腹满发热，上逆，呕者，按此方合厚朴三物汤、桂枝去芍药汤而加生姜二两也。由是观之，当有二方之证而上逆呕证。」

《方机》本方主治曰：「腹满发热，脉浮数而呕，大便不通者，痢疾，手足惰痛，或发热脉浮数，或呕者。」

《方舆輗》本方条曰：「《金匮》主治虽曰精详，然亦不待此证悉备。《千金》七物汤方下唯云治腹满气胀，然脉浮而数为用此汤之真面目。」

《丛桂亭医事小言》曰：「一农家子二十岁，由石尊归，寒热如劳，颜色衰瘦，腹满少气，衣不前合，自乳下至扶容边青脉络如丝瓜，常坐暗室，不欲见客。断为难治，告其父。其父知非小病，恳乞赐药，与厚朴七物汤。后再求药时，云颇快，又与前药。经数日，乞再诊，余以『前断难治，不必再诊』答之，使者谓渐愈而强恳。至时，病者已轻轻出迎于堂上，余惊，诊之，腹满已消，寒热已止，元气清爽，云已出游近邻矣。然余至今尚不知何故有如是之速效也。」

《类聚方广义》本方条曰：「治食伤吐下后，胸中不爽快，干呕，腹满，或头痛有热者。治痢食，腹满拘急，发热，腹痛剧而呕者，加芍药或芒硝亦良。」

大承气汤之注释

伤寒，不大便六七日，头痛有热，小便反赤者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(《伤寒论》)

【注】

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。(《伤寒论》)

【注】

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(《伤寒论》)

【注】

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热。谵语者，大承气汤主之。「主之」之下，有「若一服利，止后服」七字，认为后人所添补，故去之。(《伤寒论》)

【注】

独语者，无人相对而自语也。如见鬼状者，谓病者有奇奇怪怪之举动，恰如鬼神之状也。若剧者，谓剧发潮热也。循衣摸床者，如字义。惕而不安者，因恐怖而不安卧于席也。脉弦者生，涩者死，谓前证微喘直视，且呈弦脉者，以大承气汤攻下之则治，若现涩脉者，假令用此方，亦不免于死也。微者，但发热谵语者，谓脉微不呈余证，仅止发热谵语也。大承气汤主之者，现此弦脉及呈微脉者，皆以本方为主治也。

因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升。若不转矢气，勿更与之，明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(《伤寒论》)

【注】

尾台氏曰：「阳明病云云『脉滑而疾者，是大承气汤证也』。《脉经》及《千金》俱无『小』字，为是。『因与承气汤』以下，为后人之注文，可删。」

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰：「『反』，当作『烦』，因声近而误也。…伤寒有谵语潮热者，固应不能食，岂可谓反耶？

尾台氏曰：「阳明病，谵语，有潮热，反不能食云云，『反』字，衍也。一说『反』当作『烦』，因音近致误，似牵强，盖衍『不』字，复误作『反』耳。」

求真按：「二说是非，暂置不论，『反』字无重大意义，可去之。而不能食与能食，皆以本方为主治也。」

汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下之，过经，乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰：「风，当作『实』，传写之误也。本篇有『大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤』；下篇曰：『病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤』，是也。…『下之若早，语言必乱』之八字，错简也，当在『宜大承气汤』句之下始合。过经者，谓表解也。」

钱氏曰：「下之若早，则胃气一虚，外邪内陷，必至热盛神昏，语言必乱也。盖表间之邪气皆陷入于里，表空无邪，邪皆在里，故谓之表虚里实也。」

求真按：「汗出谵语者，因腹中有燥屎。腹中有燥屎者，里实之极也，故可以大承气汤泻下之。表证解，转入阳明者，亦可以此汤下之。若表证未全解，早以承气汤泻下，表热因下剂之势而陷于里，此充实之病毒必犯头脑，使至谵语。故用此方者，必待表解也。」

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难，而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰：「本太阳病并阳明病，名曰并病。太阳证罢者，是无表证也。但发潮热者，是热列于阳明也。一身汗出为热越，今而汗出者，是热聚于胃也。必大便难而谵语者，《经》曰：『手足然而汗出者，必大便已硬也。』以大承气汤下胃中之实热。」

山田正珍曰：「按手足而汗出者，谓手足至末，然而汗出也，成注误矣。」

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「此章辨栀子豉汤证『下之心中懊者，栀子豉汤证也』。然栀子豉汤证心中濡而不实满，此证腹实满而心中懊。按其实满为胃中为燥屎之候，可以大承气汤攻之。若腹虽实满，但其满微者，未有燥屎也，是宜和以小承气，不可以大承气攻之。若有燥屎者，则攻其燥屎，故曰宜大承气汤也。」

尾台氏曰：「阳明病下之，心中懊而烦云云，似于栀子豉汤证也。其别在烦与虚烦，及有燥屎与否，脉状亦不无虚实之异，故诊病者，能观其腹证与脉应，然后处方，可无误矣。」

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。(《伤寒论》)

【注】

钱氏有言曰：「不大便五六日，绕脐痛者，燥屎在肠胃也。烦躁者，实热郁闷之所致。发作有时者，日晡潮热之类也。」

求真按：「发作有时者，痛与烦躁发作有时也，钱氏之说非也。」

张志聪曰：「不言大承气汤者，省文也。此接上文言，亦宜大承气汤也明矣。」

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。(《伤寒论》)

【注】

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

方有执曰：「烦不解，则热未退可知(求真按：『为不大便，烦而不解之略也』)。腹满痛，则当诊为胃实，故云有燥屎也。」

《医宗金鉴》曰：「下之不尽，仍可下之。」

求真按：「此指燥屎也。」

山田正珍曰：「『所以然』之十字，为叔和之释文，当删之。」

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰：「燥屎，为前日所食之糟粕牢结干着于肠内者。大便，乃现今所食之糟粕软润而顺下于肛门者。今病人小便不利，大便乍难乍易，因燥屎横道而障碍之。况微热，喘冒不能卧，是烦躁谵狂之渐耶，虽无满痛，亦必有燥屎，故宜大承气汤以下之。」

尾台氏曰：「病人小便不利云云，此指里热结成燥屎也，故小便不利，大便乍难乍易，亦不至于溏泄也。其时有微热者，里热隐然见于表也。喘冒不能卧者，里热上冲使然也。此证脉多沉滑或沉迟，舌色赤而光亮，或起刺而渴也。」

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至五六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰：「目中不了了，睛不和者，邪热甚于内，上熏于目也。」

方有执曰：「了了，犹瞭瞭也。」

尾台氏曰：「目中不了了者，眼睛蒙瞳而不慧然也，以《金匮．惊悸篇》『目睛慧了』可证。」和久田氏曰：「目中不了了者，谓睛子不明也。睛不和者，无润泽之谓也。无表里证者，六七日时，宜有由表及里之寒热往来、胸胁苦满等证，已有日数，而无其证也。大便硬，身有微热者，此因邪气内实，外证虽不剧，而内实之势已迫。急下之，不可忽也。」

求真按：「患伤寒，经过六七日后，眼球朦胧而亡光泽，且不滋润，无表证及半表半里证，而大便难通，身有微热者，里实之机已迫，急宜以大承气汤下之也。」

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「阳明病，发热不恶寒，而汗出多者，胃中津液被热驱出，内实之机已迫，攻下不可忽缓也。」

尾台氏曰：「阳明病，发热汗多者，急下之。因已是阳明病，又加多汗发热，则津液枯竭，而燥屎谵语之险证可立而待也，此机不可失，故急下之。虽发热汗多，若仍恶寒者，宜更发汗也。凡曰急下之，急温之，急救之，皆一时之救急也。《本论》『急下之』凡六条，皆仅见证之一二。然此不制，则必危险竟起，灾生不测，而至于无可如何也，故曰急，以示不可缓治也，所以用大承气汤以应机而制变，为医者之要务，可不慎欤？」

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

成无己曰：「发汗不解，邪热传入于府也(求真按：『入府者，入于胃肠也』)，而成腹满痛者，传之迅速也(求真按：『由太阳传于阳明之迅速也』)，此须急下之。」

和久田氏曰：「发汗而热不解，腹满痛者，亦内实之候也。以其来速，宜急下之。」

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「腹满下之不减，减不足言者，须下之至腹满消至相当程度者，当用大承气汤。此承前腹满痛而言。」

伤寒，腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，当下之。舌黄未下者，下之黄自去，宜大承气汤。(《玉函经》)

【注】

程林《金匮直解》曰：「(求真按：『《金匮》虽载本条，无“宜大承气汤”句，且“伤寒腹满”作“病者腹满”』)腹满证，虚者可按，实者不可按(求真按：『虚者不痛，故得按；实者因痛，故不得按也』)。若舌有黄苔，未经下者，则因实热结于中焦，下之实热除，而黄苔自去矣。」

山田正珍曰：「此承上二条，辨腹满之虚实也。」

求真按：「《伤寒论》无本条，恐系脱简，今从《玉函经》补之，可与少阳病篇大柴胡汤条参照。」

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「『其脉不负』十八字，为后人羼入，当删之。阳明少阳合病者，不恶寒，但热，而心下痞硬，下痢及脉滑有力而数者，虽下利亦有宿食停滞也，故当以下去之。」

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

山田正珍曰：「自此以下三条，皆是阳明病有燥屎者，实非少阴病也。今冒以『少阴病』三字，以其无热而有欲寐等证，与太阴病桂枝加大黄汤同例。按承气汤以脉滑数为法，二百六十四条曰：『脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。』二百二十四条曰：『阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之』可为明证。下篇曰：『下利，脉迟而滑者，内实也，宜大承气汤；下利脉反滑者，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。』合考之，以下三证，可知其脉滑数矣。」

求真按：「本条以下三证，皆因有少阴病之外观，仲景虽冠此三字，其实非少阴病，是阳明病也。若为真少阴病时，口中必和，今不然，而口燥咽干故也。」

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

《医宗金鉴》曰：「自利清水者，谓下利无糟粕也。色纯青者，谓所下者皆污水也。」

山田正珍曰：「清，圊也。清水，犹言下水也，与清谷、清便、清血、清脓血之『清』同，非清浊之『清』也。若是清浊之清，其色当清白，不当纯青也，注家皆作清浊之『清』，非也。」

求真按：「二说俱是，但欲再补之。自利清水，色纯青者，《瘟疫论》所谓热结旁流也，若不急下之，则忽变为死证之剧证矣。」

少阴病六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

腹满不大便者，为病毒郁积于腹内之候，已当下之。况此毒已波及于全身，使呈少阴病之证乎，故仲景曰急下之。

病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

脉双弦而迟者，必心下硬。脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。(《伤寒论》)

【注】

脉双弦而迟，心下硬，及脉大而紧者，皆阴阳交错之证，其属阳证者，宜以此方下之。下后，然后处置其阴证，故曰宜，不曰主也。

问曰：「人病有宿食，何以别之？」师曰：「寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。当下之，宜大承气汤。」(《金匮要略》)

【注】

脉数而滑者，实也。此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利不欲食者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

下利，脉反滑者，下利病者之脉，常微小，今反得滑脉，故曰反也。当有所去者，病毒有自去之机也。

下利已瘥，至其年月日时，复发者，以病不尽故也。当下之，宜大承气汤。(《金匮要略》)

痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。(《金匮要略》)

【注】

口噤者，牙关紧急也。卧不着席者，因角弓反张，背部不能紧着于席上也。齘齿者，上下齿相切，即牙关紧急之剧者。本条为说明破伤风之证治也。

问曰：「新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？」师曰：「新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血，复汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便难。」

产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤。

【注】

产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，更倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。

【注】

《脉经》作「日晡所发热者，不能食而谵语，刺之则愈，利之亦愈」，颇合理，故可从之。且末句之「热在里，结在膀胱也」为后人羼入，宜去之。无太阳证者，脉不浮，无头项强痛、恶寒也。少腹坚痛者，下腹部坚满，有自他觉的疼痛也，因已存之里热与停滞之恶露(因有里热，使恶露停滞也)相合所致。大便秘，烦躁发热亦然。切脉微实者，诊为微实脉也。更倍发热者，二次发热，较初次更剧也。日晡时烦躁者，即日没时烦躁也。如是之更倍发热，日晡烦躁，不能食而谵语，与不大便，使烦躁发热之增进，皆由里热炽盛所致，故以大承气汤泻下之，则诸证及小腹坚痛皆治愈，而恶露亦尽下矣。

《类聚方广义》本方条曰：「此证脉实里实，发热烦躁，便闭谵语及小腹坚痛者，皆非急结之比，所以用大承气汤也。子炳为桃核承气汤证，未深考耳。」

大承气汤方

大承气汤之腹证

东洞翁本方定义曰：「大承气汤，治腹坚满，或下利臭秽，或燥屎者(凡有燥屎者，脐下必磊砢，肌肤必枯燥也)。」

《蕉窗杂话》云：「用大柴胡或柴胡加芒硝汤(求真按：『此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤』)证。若概用承气汤，其泻下虽同，而缓解两胁、心下之痞硬则甚薄弱，此二类泻下药之所以分别也。夫承气汤之腹候，心下宽缓，自脐上至脐下紧张有力。又阳明篇所说之小柴胡汤证，若不进至大承气，则有不能缓解之势。因小柴胡仅有缓解两胁及心下，而不能解决中脘以下之硬满也。又此处若用大柴胡、柴胡芒硝汤(求真按：『此亦大柴胡加芒硝汤』)等泻下时，解热反迟缓，终成坏证也。是以与大小柴胡及柴胡加芒硝等证，各有差别，宜注意其差别处，则能了然如指掌矣。」

如上所云，则本方证之腹满，足脐部中心及于上下左右坚满，而以心下及下腹部无变化为常(前之少腹坚满为例外)。若有心下硬时，虽疑似于大柴胡汤之心下痞硬，但此外必有胸胁苦满，而本方则无此证，可以判别。若此二方证并发时，宜断其剧易缓急。应先处以本方，后用大柴胡汤乎！或先处大柴胡汤，后用本方乎！或二方合用乎！神而明之，存乎其人。又或为大黄牡丹皮汤证剧乎！或此证与大柴胡汤证合并时，往往酷似本方证，鉴别颇不易，须切记之。又本方除燥屎，决非本方之特能，调胃承气汤亦能之。故仅由腹坚满，有燥屎一证，不可漫投焉。

先辈之论说治验

《明理论》曰：「承，顺也。伤寒之邪气入胃，则谓之入府。府，犹聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入胃，胃中之气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是以正气不得舒顺也。《本草》曰：『通可去滞，泄可去邪。』若塞而不利，闭而不通，则以汤荡涤之，使塞者利，闭者通，故正气得以舒顺，是以名之为承气也。」

《内台方义》曰：「仲景用大承气汤处有二十五证，证虽各异，法即下泄也。用法虽多，不外大满、大热、大实，其脉沉滑而实者，用之无不当矣。」

《伤寒蕴要》曰：「大抵用下药，必须切脉沉实，或沉滑、沉疾而有力者，可下也。再以手按脐腹而硬者，或叫痛而不可按者，则下之可无疑义。凡下后不解者，再按脐腹有无硬处，如有不可以手按者，下未尽也，复再下之。若下后腹中虚软，而脉无力者，此为虚也。」

《卫生宝鉴》曰：「治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证。胃实谵语者，本方加黄连。」

求真按：「本方加黄连者，为本方与大黄黄连泻心汤合方之意也。」

《理伤续断方》曰：「大成汤，一名大承气汤。治损伤瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者，急将此药通下瘀血，方可服损药。」

求真按：「本方加甘草、陈皮、红花等，不如本方合用桃核承气汤也。」

《医学正传》曰：「治一人，六月涉深渊取鱼，至深秋而雨凉，半夜小腹痛甚，大汗出，脉沉弦细实，重取如循刀砉砉然。夫腹痛之脉，微弦细实如循刀砉砉然者，为阴邪固结之象，不当有汗，今大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守，而渗泄于外也。且弦脉亦为肝血受伤之候，与大承气加桂，使二服，微利而痛减。连日复于未申时坚硬不可近，与前药加桃仁泥，下紫血升余而痛止，脉虽稍减而砉砉然犹在，又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升而愈。」

求真按：「此证宜本方合用桃核承气汤加附子。」

《吴氏勉学汇集单方》曰：「余治一少年腹痛，目不见人，阴茎缩入，喊声彻天，医方灸脐而愈痛，欲用附子理中汤。余偶过其门，使诸亲友邀入，余曰：「非阴证也。…阴证声低小，只呻吟耳，今宏厉有力，故以为非。」脉之伏而数且弦，为肝甚。外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也，肝脉络阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤，一服立止，可知有结粪在下故也。凡痛须审察其寒热虚实，诸证皆然，腹久痛，多有积，宜消之。」

求真按：「此说病理，虽未可尽据，但其治术，实堪赞赏。」

《古今医统》曰：「大承气汤，治癫狂热壅，大便秘结。」

《伤寒绪论》曰：「治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂妄詈骂，不避亲疏者。盖阳盛则四肢实，实则能登高也，宜大承气汤。」

《仁斋直指》曰：「热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖因当下失下，血气不通，故四肢逆冷，所谓『热深厥亦深』也。下证悉具而见厥逆者，此也。与大承气汤。」

求真按：「此为热极反呈阴状也。与寒厥正反，不可误治。」

《小青囊》曰：「大承气汤，治舌之四边微红，中央见灰黑色者，此由失下所致，用本方退之。又治舌见黄色，而黑点乱生者，其证必渴而谵语。又治舌见灰黑色，而有黑纹，脉实者。」

求真按：「此虽述本方之舌证，若不与腹脉证参照，而仅由此舌证者，不可处方。」

《痘证宝笺》曰：「承气汤治痘色赤紫，形塌顶焦，齿燥唇裂，腹胀闷而拒按，舌刺谵语，睡卧不稳，痘不能起长者，皆因燥屎闭结。用此去之，则毒火泄而痘自起，色转红活矣。但须认清实热，不可妄用误投。若误下之，则元气反虚而致内陷，祸如反掌也。」

《瘟疫论》曰：「瘟疫，发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁。…前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七。午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤。此因邪毒最重，瘀复到胃也，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早，鼻黑苔刺如失。」

求真按：「用达原饮，不如用小柴胡汤。」

此一日间有三变者，是数日之法一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧也。设此证不服药或投缓剂，而羁迟二三日，则必死。虽不死，服药亦不及，尝见瘟疫一二日即毙者，乃其类也。

求真按：「肠伤寒证而严禁下剂之医家，不可不三省之。」

若邪已入胃，则非承气不愈。误用白虎，既不能逐邪，徒因刚悍而伐胃气，反抑邪毒。因脉不行而致细小，又认阳证得阴脉，而妄言不治。医见脉微欲绝，益不敢议下，日惟杂进寒凉，以为稳当，愈投愈危，至死不悔。此当急投大承气汤而缓缓下之，六脉将自复矣。

求真按：「此以峻下剂有强心药之用也。」

邪发于半表半里者，有一定之法。至于传变，或出于表，或入于里，或表里分传。医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。

求真按：「此非非议先表后里之法，是责泥守其法而不知变通之庸医也。」

尝见连进大剂之麻黄，无一毫之汗，转见烦躁者，何也？盖发汗之理，自内由中以达于表也。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢亦不免厥逆，又安能以气液蒸蒸达表耶？

譬如缚足之鸟，虽欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞也，其身必伏，先纵足而后扬翅，方能升举，与此战汗同义。又如水注，闭其后窍，则前窍不得涓滴，亦与发汗之义同。凡见表里分传证，务宜以承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解也。

求真按：「此以下剂能作发汗药用之故也。」

瘟疫下后二三日或一二日，舌上复生苔刺者，邪未尽也。再下之，苔刺虽未去，已无锋芒而软。然热渴未除，则更下之。热渴减，苔刺脱，日后更热，又生苔刺者，宜更下之。

余里周因之，患疫月余，苔刺凡三换，计服大黄二十两，热始不作，其余脉证，得以渐退。所以凡下，不可以数计，若有是证，则投是药。医家见理不透，经历未到，疑生中道，往往遇此证，反致耽搁也。

朱海畴妻，四十五岁，患疫，得下证，四肢不举，卧床如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦，不能答。因问其子：「两三日所服何药？」云进承气汤三剂，每剂投大黄两余不效，更无他策，惟待日耳，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时少动。更投之，舌刺无芒，口渐开而能言。三剂舌苔少去，神思稍爽，四日使服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之，七日又投承气养荣汤，热少退，八日仍用大承气，肢体自能稍动，计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月而平复。凡治千人，所遇此等证，不过二三人耳，姑存案以备参考。

求真按：「柴胡清燥汤，不若柴胡去半夏加瓜蒌汤。承气养荣汤，不如大柴胡去大黄。」

瘟疫可下者，虽约三十余证，但不必悉具。若见舌黄，心腹痞满，便用达原饮加大黄以下之。设邪在膜原者，已有行动之机而欲离未离之际，若得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使不愈，邪亦不能久羁矣。二三日后，若余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒。

求真按：「用达原饮加大黄(小柴胡汤加大黄)与小承气汤之间，有用大柴胡汤之机会。」

大凡客邪，贵在早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病尚未至危殆时，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，宜早拔去病根为要耳。

但谅人虚实，度邪轻重，察病缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡汤以下，立三承气，与多与少，自有轻重之殊，不可拘于「下不厌迟」之说。

应下之证，见下无结粪，以为下之过早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非专为结粪设也。若必待其粪结，则血液因热而搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况溏粪失下，蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，至临死不结者有之。但得臭秽一去，则邪毒从此而消，脉证由此而退，岂可孜孜于结粪而后行耶？

假如经枯血燥之人，或老人血液衰少多生燥结，或病后血气未复者，亦多燥结。在《经》所谓：「不更衣十日无所苦也」，有何妨害乎？以是知燥结不致损人，而邪毒殒命也。要知因邪致热，热致燥结，非因燥结而致邪热也。

但病久失下，则燥结因之壅闭，瘀邪郁热，益难得泄。若结粪一行，则气通而邪热乃泄，此又前后不同也。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安有燥结之患哉！

假令滞下，本无结粪，初起质实，频数窘急者，宜芍药汤加大黄下之。此岂因结粪而然耶？乃因逐邪而设也。或曰：「得毋因积滞而设乎？」余曰：「非也。邪气客于下焦，则气血壅滞，郁而为积。若因去积而治，则去已成之积，而未成之积将复生，故宜用大黄逐去其邪，是乃断其生积之原，而使营卫流通，则不治其积而自愈矣。」更有虚痢，又非此论。

求真按：「用芍药汤加大黄，不如用大柴胡汤。」

或问脉证相同，其有粪结者，有不结者，何也？曰：「其人病至，大便当即不行，续得蕴热，益难得出，蒸而为结也。一者，其人平素大便不实，胃家虽热甚，但蒸作极臭，状如黏胶，至死不结者，应下之证也。设引经论『初头硬，后必溏者，不可攻』之句，诚为千古之弊。」

求真按：「只知仲景有『初头硬，后必溏』之论，而不顾『少阴病，自利清水云云』之句也。」

按三承气汤之功用，因热邪传于里也。但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结者，加芒硝以软坚润燥。病久失下者，虽无燥粪，然多黏腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满，惟存有宿结瘀热者，调胃承气汤宜之。三承气汤之功用，俱在大黄，余皆为治标之品。不耐汤药，或呕或畏者，当为细末蜜丸，可以汤下。

求真按：「由此说，可知三承气汤腹证之别矣。」

应下诸证：

求真按：「白苔为小柴胡汤证。黄苔为小柴胡汤加大黄或大柴胡汤证也。」

求真按：「自是以下，概属大承气汤证。」

邪毒在胃，熏腾于上而生黑苔。有黄苔过老而变焦黑者。有津液润泽，而作软黑苔者。有舌上干燥，而作硬黑苔者。下后二三日，黑皮自脱。

又有一种舌上俱黑而无苔者，此为经气，非下证也，妊娠多见之。阴证亦有此苔者，皆非下证也。

下后里证去，舌尚黑者，苔皮未脱也，不可再下。务有下证，方可下之。舌上无苔且无下证而误下之，舌反见黧黧黑色者，危，急当补之。

热伤津液也，此为疫毒最重者，急当下之。老人瘟疫，无下证。因舌上干燥，易生苔刺，宜用生脉散以生津润燥，则芒刺自失矣。

求真按：「用柴胡去半夏加瓜蒌，再加地黄、麦门冬，或麦门冬汤加瓜蒌根，则无生脉散之必要。」

日久失下，血液枯竭，多有此证。又热结旁流，日久不治，在下则津液消亡，在上则邪火毒炽，亦有此证。急下之，裂自满矣。

更有下证者，宜下之。下后邪去胃和，渴自减矣。若服花粉、门冬、知母，冀其生津止渴，谬之甚也。

【注】泰山氏曰：「(太息)太者，已甚也。」刘奎曰：「古人所谓长太息者，即此之谓也。乃叹息声，长呼气也。因气不舒畅，每一呼气，始觉宽松。」兹解呼吸不利，欲引气下行者，尚不甚真切也。此说极是。

设其人平素大便不实，若遇疫邪传里，但蒸作极臭，状如黏胶，至死不结。但愈蒸愈黏，愈黏愈闭，以胃气不能下行，致疫毒无路可出，不下即死，但得黏胶一去，下证自除，而霍然愈矣。

协热下利者，其人大便素不调，邪气忽乘于胃，便作烦渴，一如平时泄泻稀粪，而色不败，但焦黄耳。此伏邪传里，不能稽留于胃，至午后潮热，便作泄泻，子后热退，泄泻亦减，次日潮热不作，则利亦止，为病愈。潮热未除，利不止者，宜小承气汤撤其余邪而利自止矣。

热结旁流者，因胃家实，内热壅闭也。先大便秘结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度或十数度，宜大承气汤，得结粪则利立止。服汤不得结粪，仍纯臭水及下利所进之汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，更宜下之。

《方机》本方主治曰：「发潮热，大便硬者。腹满，难解者。腹满胀而喘，两便不通，一身面目水肿者。潮热谵语，大便硬，或有燥屎者。腹满痛，大便不通者。大便不通，烦而腹满者。目中不了了，睛不和，大便硬者。自利清水，心下痛，口干燥者。胸满口噤，卧不着席，脚挛急，咬牙者。腹中有坚块，大便不通者。痘疮，腹大满，两便不通，或谵语，口干咽燥者。食滞，腹急痛，大便不通，或呕利者。痢疾，谵语，或腹满痛而不能食者。」

《建殊录》曰：「一人患天行痢，一医疗之，度数颇减，但下臭秽，日一再行，饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至年月日，益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤，数日痊愈。」

一人年十三，患天行痢，里急后重，心腹刺痛，噤口三日，苦楚呻吟，四肢扑席，诸医无效。先生诊之，作大承气汤使饮之。少顷蒸振烦热，快利如倾，即愈。

一妇人积病五年。初病腹痛，诸证杂出，复无定证，其族有某医，久治之，未见效，以为必死，因谢退。于是请先生，作大承气汤与之。尚未服，某医复至，闻先生方，因谓其夫曰：「嗟乎！殆欲其速死耶？夫承气之峻烈，犹发火铳于腹内，岂可服乎？」其夫以其久治无效，不听。连服数剂，坐厕后，心腹顿安，但胸中尚觉喘满。先生又为控涎丹与之，未服而医复至，谓其夫曰：「承气尚不胜，况此方呼？」再三叮嘱必勿服。去后，其夫复不听，夜辄服之。翌晨吐下如倾，胸腹愈安。医复至，见其如此，叹服而去。后数日，痊愈。初，其夫患腹泻，恒非稀粥不能食，以为医治无益，未曾服药，见先生之殊效，始信医药，乃叹曰：「先生良医也！岂有不治之病乎！」遂求诊治，作半夏泻心汤使饮数月，腹泻止而吃饭矣。

一女子患腹满，医皆尽其术而无一效，于是请先生诊之，使饮大承气汤。二月许，腹全减如平人，按之脐旁有块尚未解，故与前方不已。家人以为无所病，托故谢罢。六月许，大便渐燥结，饮食颇减，一日，忽腹痛而呕吐不止。于是始服先生之明，更求诊治，作大半夏汤饮之。数日，痛止不复吐，乃复以大承气汤下之，但隔十日或五日一行之耳，块尚如故。久之，自阴中下臭秽，下利日十余行，如是者三日许，利止块解，顿如平日。

《漫游杂记》曰：「一人食章鱼中毒，累日不解。经二旬，易医三人，病势益剧，命在旦夕。客舍主人代请余诊，按其腹，满腔如盛石，自心下至小腹绞痛不可触，药食皆吐而不留，脉紧数，唇舌焦黑。余呼主人问曰：『斯人平日苦积块否？』曰：『有。』余曰：『是滞食激发积痛也。先下其滞食，随调其积痛，则犹或可解也，惟须经数日耳。』乃作大剂大承气汤下之数十行，腹胀悉除，绞痛益剧，当其心下有一巨块如活动状，于是与附子粳米汤调之。三月，腹痛减半，舌苔皆去，日啖薄粥二盏。与粳米汤一百日，渐渐而愈。夫船主之滞食，不以瓜蒂散吐之者，察其情形，知不堪瓜蒂之毒也。既下后，不进以芩、连者，因腹气竭乏之际，若以苦寒攻之，则痛将益剧也。」

《成绩录》曰：「一妇人六十余岁，一年夏天食笋及盐藏之松蕈后，恶心或腹痛。延至翌年夏，请诊于先生，饮以大承气汤，小顷，吐出前夏所食之笋蕈，续服前方数十帖，复常。」

求真按：「使下剂变为吐剂，古方真神妙矣。」

《古方便览》曰：「一商人年六十，患热病，诸药杂投，日渐增剧，十七八日，耳聋目瞑，不知人事，唇焦舌黑，谵言燥渴，唯求冷水，水入则呕哕，扬手舞足，病势危甚，家人以为惟有待毙耳。余按其腹，有硬满疼痛状，乃作大承气三剂使饮之，夜下燥屎五六枚。翌日目明而耳得闻，始知人事，然口渴未止，犹欲冷水，余不禁之，至三日，不欲复饮，与前方服十余剂，诸证日减。复诊时心下痞硬，腹中雷鸣，更作半夏泻心汤及三黄丸，病痊愈。」

一男子年四十余，热病十八九日，口不能食，目不得视，身体不动，手足清冷，诸医谓为阴证，与参附辈无寸效。余诊两脉如蛛丝欲绝，候其腹，脐下有物磊砢，乃与大承气汤，下燥屎五六枚，诸证顿退。

一妇人患伤寒，谵语狂笑，下利清水，日数十行，诸医不能疗。余诊，腹硬满，按之痛甚，乃作此方，连进三剂，利即止，诸证皆退。

一老人患偏头痛，其痛如刀刳，不愈。四十余日，诸医不能疗。余诊，腹硬满，大便不通十四日，舌上黄苔，面目黧黑，乃与此方五剂，下利五六行，诸证顿退，六七日，痊愈。

《方伎杂志》曰：「一男子因伤寒请治。立而大言，家人抱止，使卧于床。其证腹满，大渴，舌上干燥，齿龈色黑，而不错语，二便不利，脉沉微，因与大承气汤三帖。谓之曰：『下后当复诊。』归不久，其兄弟来云：『刻前医来诊，谓宜人参剂，不宜大承气，恐日后有误，特来请教。』余曰：『此证用人参，恐后世医书亦无查考，可不必过虑也。』其兄弟归，排众议而用大承气，下臭秽黑便极多。三日许，精神颇爽，但夜间惊恐，不能安眠，因用柴胡加龙骨牡蛎汤，三十余日而愈。此证初病时，仍劳碌异常，不觉病苦，后病渐增，医者因是用人参，而不知反成大病。」

一妇人因大疫乞治，余与大青龙汤取汗，热势不挫，反而增剧，妄言如狂人，因用大承气汤。夜半大地震，居宅渐圮，家人惊愕，以门板载病人而逃，天渐晓，始幸安眠。翌日请诊，余往诊之，见无风寒，又无别证，因再与大承气汤。六七日，精神渐复，因问：「何故在他处？」家人语以地震事，病人大惊，调养半月许，回家，三十余日，痊愈。

一妇人因时疫，发热谵语，舌黑干缩，人事不知，余用大承气汤，八九日许，不食，即点滴米饮亦不进，惟服药耳。余以其不因前证处方之故而不食，必须用大承气以攻毒，病虽危，当除邪毒为要。以此晓其家人及亲戚，半月余，精神稍清，始用米饮，后胃纳渐加，与柴胡姜桂承汤四十余日而愈。其母谓病人云：「十七日间，米饮一滴不进，余心大忧，今能痊愈，可谓幸矣！」病人云：「余于十七八日间，每日奔走各寺，吃荞麦面，更不知有饥饿云。」可谓奇证矣。

一妇人因大疫乞诊，时已深夜，余速往诊。病者年三十许，病已十日余，大热大渴，神昏谵语，口舌干燥而卷缩，言语不分，脉洪数，目不明，便闭已八九日云。余与大承气汤，日下秽物七八行，经四五日神气稍复，即云尻痛，看护人以为褥疮，使侧卧视之，疮疡也。余视之，是鹳口疽，已含脓矣。盖因瘀血留滞于长强旁，将成肿疡者，被邪热蒸灼，发生酿脓也。初起恐甚痛，因人事不省，不知其痛者，亦不幸中之大幸也。是时邪热尚盛，故犹与大承气汤，疽上贴左突膏。破溃后，疽口陷下五六分，径约一寸二三分，于是摊破敌膏于绵片，填塞疮口，盖以中黄膏，日换三次以取脓，使服大黄牡丹皮汤与伯州散，三十余日，疫与疽皆愈。

一人年五十余，患大疫，恶热谵语，腹满便闭，口渴舌黑，脉沉实。余用大承气汤，下利日七八行，热渐解，十余日，精神复常。一日又发大热，谵语如前，耳前发肿，所谓发颐是也。肿起寸许，根脚二寸余，用小柴胡石膏汤三四日，现赤色，因贴破敌膏，二三日后，破溃而脓颇多，疮口深约四五分，以干绵丝涂破敌膏押入疮口，昼夜三次，而耳中亦破溃，脓汁淋沥。因脓出而热气去，渐能食，精神亦渐复，三十余日，痊愈。伤寒发颐者，证不多见，余所治者，仅数人耳，然皆痊愈，此其一例也。

《类聚方广义》本方条曰：「凡痼毒壅滞证，其人腹中坚实或硬满，而大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐惊惕，健忘怔忡，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋挛骨痛，或言语蹇涩，缄默如偶人，而饮啖倍常，或数十月不食不饥等证，变怪百出，不可名状。或称狂，或称痫，或称中气中风，或称心脾虚弱者，能审其脉状、腹证，与以此方，交服真武汤、附子汤、桂枝加苓朮附汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤等，更间服七宝丸、十干丸之类，宽猛并进，掎角以攻，则可回罢癃于安全，救横夭于垂绝矣。」

脚气，胸腹硬满，一身浮肿，胸动如怒涛，短气而呕，二便闭涩者，冲心之基也。非此方不能折冲其迅剧之势，荡涤结轖之毒。

脚气证，其人胸中跳动，心下硬，短气，腹满，便秘，而脉数者，假饶其状似缓证，决不可轻视，必有不测之祸。早用此方，逐除郁毒，则不至大患。执匕者，不可忽诸。

痘疮、麻疹，恶热，腹满，烦躁，谵语，黑苔燥裂，不大便而渴，或自利臭秽者，死在须臾，宜此方。

痿躄，腹中有坚块，便秘口燥，脉实有力者，非此方不能治，与附子汤、真武汤等交替互用亦佳。

破伤风，其暴剧者，举体强直，直视不语，胸腹硬满，二便不利，死不旋踵矣。以此方可侥幸一生，若不能服者，宜用紫圆。

平居便秘，腹满上逆者，或冒酷暑奇寒，或因鲸饮过度，则眼目昏暗，赤脉四起，有忽然失瞻视者，急宜与此方，下之速愈。

病者饮食无味，或食中食后频吐白沫，或嘈杂刺胸，或因食物停触而胸膈痛，或食后恶心，懊不安，或得吐反快，腹里坚韧有症块者，嗝噎之渐也。若精气未衰，疾苦未深，能严绝世事，谨慎酒色，专事静养调摄，治以此方，柔和弦韧，削平症结，灸五椎至十四五椎不怠，则不至于大患。硝石大圆、大黄硝石汤亦可选用。

浅田宗伯曰：「尾台良作屡称治脚气肿满冲心，莫若大承气汤一方。余壮年不能信从其说，后治某商，年约二十四五，患脚气，两脚麻痹，有微肿，服药四五日，脚病若失。某商大喜，饮食不节，起居不时，五六日，忽腹满如鼓，二便不利，气急促迫，两脚肿满，按脉洪数。余大惊，以为冲心在瞬息之间，欲与降气利水之剂。但此人因恣饮食而停滞，致现胃实证，恐不能见效，宜先去其宿滞，后施前策，未为晚也。急使服大承气汤二帖，小便稍利，腹满少减。连服五六帖，大便渐通，诸证皆安。十余帖，大患霍然而愈。余始服良作之说。又三位中将琉璃壶阅书云：『若见必死病，宜用承气，毋使人知，颇佳。』庞安常《总病论》：『若营卫不通，耳聋囊缩，不知人，即用大承气汤下之，亦可保一生于五死，从容救溺。病人水浆不入，汤液不下，勿谓无可奈何也，亦同此意。』凡大便不通证，当大病羸弱时，诸医多不议下，迁延几乎至死，此时决用承气时，非无得生于万一者，此时多用参附，而用承气者甚少也。《千金》之温脾汤、《伤寒六书》之黄龙汤，虽由扩充此方而成，不如直用本方为宜。此方本主伤寒之胃实，但《金匮》用于宿食及下利，产后便难等证，即杂证亦可大活用之。一老医云痢疾用大承气。近来古方家颇多，不知近来古方家，因李中梓《医宗必读》之说，妄用于痢疾，多致误人。若非腹满大实，舌上有黑苔，如毒热痢之类，则难用之，是因误解仲景氏用与少阴病之自利清水，及吴又可用于热结旁流之用意也。又此方有用于小便闭者，《疗治杂话》曰：『小便闭证，宋朝方书虽多用猪、泽或扁蓄、木通等之利水药，但小便闭而至于涓滴不通，小腹硬满而闷乱，用种种利水药不通，因而大便秘坚者，则宜用大承气。大便一通，小便亦自通矣，是屡经验之事实也。』又云：『病后小便闭，虽当别论，但无病之人，壮实之人，小便急闭者，无有更比大承气之效速者。因急闭多属实证也，此所谓「欲得南风，须开北牖」，「欲导潴水，须开支河」之理同也。医者岂可无此种应变之手段乎？』」

《橘窗书影》曰：「一妇人因痔疾，不大便者月余，燥结不能通，肛门如火，且痛甚。余用大承气汤加黄芩、乳香，使服，另以猪胆汁和醋灌肛门，且涂肿处。一昼夜，下燥屎七八枚，痔痛亦安。后数年不发云。」

求真按：「加黄芩、乳香，蛇足也。」

山田业广曰：「某人因其妻患疫，看护尽力，大劳心气。妻愈，一夜三更后卒然起，欲他往，家人皆以深更止之，如不闻。弟颇怪，窃往迹之，见登神社箕踞，大声妄言。弟大惊，知已发狂，强之归。翌日，乞余诊，投以柴胡加龙蛎汤，数日，自若。此人年三十余，壮实有力，手掷二三间之坐席甚捷，因而狐祟之说以起。…凡经十日许，一亲戚来，…再乞诊。熟察之，虽昼夜数十发，但未发时稍有正气，至发时则握手张足，按之心下苦闷，项背手足筋络弩张甚强，触之则不堪而发声。观其反张之势，类于痉病之发狂，因投大承气汤五帖，尤多用芒硝、大黄，想必有五六行之下利，而不知每日仅有二行耳，但其筋络从是渐舒，发病次数亦日渐减少。十余日后，颇有正气，重与前方。一月余，病减七八，心想芒硝大黄岂可久用乎？但少减即不适，不得已又增之，约用承气七八十日，其间药惯肠胃，若行硬大便一次，则全快，至后不通快时，不一定用承气矣。此人肠胃特别厚实，余五十年间，多用芒硝大黄者，惟此一人耳。古圣立方之妙，实可惊叹焉！」

芒硝之医治效用

《药征》曰：「芒硝，主软坚也。故能治心下痞坚、心下石硬、小腹急结、结胸、燥屎、大便难，而兼治宿食、腹满、小腹肿痞等诸般难解之毒也。」历观上方，芒硝主治坚块明矣，且有软坚之功也，故兼治宿食、腹满、少腹肿痞等诸般难解之证。

此说虽是，有坚块无不可用，然难为完说。依余之经验，本药与石膏并称大寒药，且泻下作用有力，故能适用于里证而阳实者，其它悉当禁用也。故前说宜改作「芒硝，主治里之阳实证而有坚块者」，其适应证之详细及奏效之理，可视下说。

《本草备要》曰：「朴硝、芒硝，辛能润燥，咸能软坚，苦能下泄，大寒能除热。朴硝酷涩性急，芒硝经炼稍缓，能荡涤三焦之寒热，推陈致新(昂按：『致新，则泻亦有补，与大黄同。盖邪气不除，则正气不能复也』)，治阳强之病，伤寒疫痢，积聚结癖，留血停痰，黄疸淋闭，瘰疬疮肿，目赤障翳，通经堕胎。…生于卤地，刮取煎炼，在底者为朴硝，在上有芒者为芒硝，有牙者为马牙硝。」

《药物学》曰

盐类（芒硝）下剂之特色

一、便秘之际，若欲急速排除肠内容为稀薄溶液，须内服大量硫酸钠(即芒硝)之5％以下之溶液。其溶解水已充分，故不夺他水。从其作用，亦不关于体内水分之多寡，因多量之水样内容亢进，约一二小时间而水泻。然非常顽固之便闭，有不能奏效者，则宜植物性下剂。

二、盐类下剂之浓厚液，有减却体内水分之效，间有使用于浮肿、水血证等。例如，使内服硫酸钠(芒硝)大量之10％～25％之溶液，则由浓厚液之刺激，亢进肠分泌，盐因被稀释而泻下，故组织显著失水。此际泻下，必须溶解水之供给，而仰给于肠分泌，故其奏效须延长时间。普通内服后，自十至二十小时而通利，便状殆与肠液之成分相等。肠分泌之多少与血液及组织中之水分多少成比例，故一二日间渴者，其分泌不充分也，则浓厚盐不得呈泻下作用。

三、用量过少，不泻下。…此时渐被吸收，由盐类作用而利尿也。久坐职业之人或平卧患者，虽与盐类下剂，但肠运动不甚亢进，故渐被吸收而不呈泻下作用。此时因利尿作用而体中之水分减少，肠液之分泌亦减，致便秘如旧。

四、肝脏之疾患(充血、胆石证、卡他性黄疸等)用之有效者，恐因门脉系之血行强盛，且因盐类作用亢进组织液之灌流，影响其营养也。

五、泻下药之盐类下剂，无刺激肠壁之性，故对于热性病者或他脏器有炎证者，得频频使用之，因对于此等证，仍有消炎的作用也。

碳酸亚尔加里（碳酸盐或含其含碱类矿物）之应用

求真按：「下记诸条，亦为本药之适应证。」

一、对于尿酸结石，反于此(求真按：「兹不记，指第二项也」)，其奏效之理由不明。同一种病，内服亚尔加里，则使疝痛轻快，且时见崩坏之石片排出，是结合结石之黏液沉淀。由于亚尔加里性尿而被溶解，故分裂尿石为小片。遂由增量之尿而至于排出。又对于已结晶之尿酸，虽不能溶解，但有防止其新生之效，不容疑矣。

三、因气管卡他而分泌少量时。又于子宫内膜炎等妇人生殖器病，与食盐为伍，又于亚尔加里性食盐泉形而被使用。

大黄甘草汤之注释

食已即吐者，大黄甘草汤主之。(《金匮要略》)

【注】

《勿误药室方函口诀》本方条曰：「此方所谓：『欲求南风，先开北牖也。』导胃中壅闭于大便而止上逆之呕吐也。妊娠恶阻，不大便者，亦有效。同理，丹溪治小便不通，用吐法开提肺气，使上窍通，而下窍亦通。虽与此方异法，而理却同，其它一切之呕吐，属于胃肠热者，皆可用之。欲辨胃热，即大便秘结，或食已即吐，或手足心热，或目黄赤，或上气头痛，则可知为胃热矣。若以上冲证为目的而用之即无大误，虽虚证而大便久燥结者，亦可用此方，是权道也，不必胶柱。赞州御池平作以此方为丸而多用之，即今之大甘丸也。中川修亭以调胃承气汤为丸，能治吐水病，皆同此意也。」

大黄甘草汤方

鹧鸪菜汤方

先辈之论说

《圣济总录》曰：「大黄甘草汤，治水黄状，面目俱青，狂言妄语，声不出者。」

《古今医鉴》曰：「老军散(求真按：『即以大黄甘草汤为散也』)，治发背痈疽，疔毒恶疮，一切无名肿毒，焮热初起，未溃者。」

《张氏医通》曰：『大黄甘草汤，治痘为痰闷，不能发出者。』

东洞翁大黄甘草汤定义曰：「治大便秘闭而急迫者。」

《方机》大黄甘草汤主治曰：「大便不通急迫者。食已即吐，大便不通者。」

《芳翁医谈》曰：「若食则不得不吐，故自探吐得稍安，或时腹痛，或时下利者，全属反胃，宜大黄甘草丸(求真按：『即大黄甘草汤之丸方』)。」

《古方丸散方》曰：「鹧鸪菜汤，治有虫而见吐下诸证者。」

《类聚方广义》大黄甘草汤条曰：「治胃反，嗝噎，心胸痛，大便难者。倍加鹧鸪菜，名鹧鸪菜汤，治蚘虫心腹痛，恶心唾沫者。小儿蛔证及胎毒腹痛，夜啼，头疮，疳眼。」

鹧鸪菜之医治效用

本药有驱蛔作用，为世人皆知之事实，不敢再赘。但此外如下说，有治腹痛，排除黏液之作用，不可忘之。

《方伎杂志》曰：「鹧鸪菜，谓出自萨州，亦有出自纪州者。此物历代本草不载，闽书《南山漳州府志》始载下蛔妙。又虽无蛔，亦治腹痛不久，善祛肠垢。」

调胃承气汤之注释

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

本条前半，已述于芍药甘草汤条，兹就后半说明之。「若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤」三句，宜接续于「以复其阳」句之下可解。其意因误用桂枝汤而生变证，即四肢厥冷，烦躁吐逆，与甘草干姜汤，复于阳证后，若生内热，胃气不调和而谵语者，谓可与少量之本方也。

发汗后，恶寒者，虚故也。但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「发汗后，表证解而恶寒者，因汗亡津液，精气虚而恶寒也。若消息移时，则不治而自愈矣(求真按：『仲景曰：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草汤主之。”由此观之，则发汗后恶寒者，必非消息移时而自愈也』)。不恶寒，但发热者，为胃内实热之候也。凡发热恶寒者，表证也；往来寒热者，里证也(求真按：『里』字之上脱『半表半』三字)。今汗后有热，内实也(求真按：『此由太阳病直转入于阳明也』)，然汗后津液外出，而有此内实之候者，因不可轻易攻也(求真按：『不可轻易攻者，不可轻易攻以大承气汤也』)，用此方以润燥缓急，通利大便，调和胃中之气，即可愈矣。若不愈，真为内实证，可与大承气。因含以后治法，故曰与调胃承气汤也。」

太阳病未解，阴阳俱停（求真按「停」，恐「微」字为是。）必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

汪氏曰：「『脉微』二字当活看，此非微弱之微，乃邪滞脉道，细伏之义也。邪滞于经(求真：『按经者，表也』)，则表气不得条达，故阳脉微也。邪滞于府(求真按：『胃肠之谓也)』，则里气不能通畅，故阴脉微也。先汗出而解者，仲景无方，《千金》云宜桂枝汤。」

《伤寒类方》曰：「《脉经》无『停』字，疑是沉滞不起，即下『微』字之义。寸为阳，尺为阴，微字因上『停』字之意，与微弱不同，若系微弱，则不当复行汗下故也。」

求真按：「太阳病，当未解时，寸尺二脉俱微者，必恶寒战栗。虽有汗出而解之机，然惟寸脉微者，由发表剂先汗出而后解也。仅尺脉微者，由下剂先泻下而后汗出解也。若欲由此下剂解者，宜用调胃承气汤也。是以本条为辨汗下之不同，吃紧之要语，故不可不注意之。」

伤寒，十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「谵语，为有内热之候。凡内热实者，法以汤药下之。若以丸药下之，仅去水气，而热气不退也。凡自下利者，脉当有微厥状，今脉调和而下利，知非自然之下利，是以丸药下之，非其治法，致胃气不和也。厥脉，按之初来大，渐渐小，更来渐大，是脉不调和也。脉不厥而下利，为脉证相反，故知非自然之下利，虽有此下利，仍为内热实也，法当以汤药下之。然今在错治后，故宜泻其实而兼调胃气，以调胃承气汤主之。若未下而谵语，大便硬者，为小承气汤证也。」

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，可与调胃承气汤，若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕，故知极吐下也。(《伤寒论》)

求真按：「『以呕』，恐『以溏』之误，参照下记山田氏说。」

【注】

和久田氏曰：「太阳病，过经十余日，而致柴胡证之胸满，心下温温欲吐，而胸中痛，大便当硬者反溏，腹微满，郁郁微烦者，非病之自然也。先此自服他药，因极吐下，而气逆未调和，吐后药气未尽，温温欲吐，下后药气未尽而便溏，且柴胡之满，当胸满。今腹满微烦，明为吐下后胃气未调和，可与调胃承气汤也。是以此证可知为调胃承气之腹候矣。不极吐下者，非调胃承气证，因是此方可知名调胃之意矣。但欲呕，前之温温也。胸中痛微溏者，非柴胡证。以呕，故知极吐下也，此文为注文误入正文也。」

山田正珍曰：「温温，读『愠愠』。…以呕，当作『以溏』，应上文之反溏也。过经者，谓表解也，言太阳病，表证已罢十余日，心下愠愠欲吐，胸中痛，大便不溏者，此为邪传少阳，小柴胡汤证也。今其人大便当不溏而反溏，郁郁微烦者，知医先于此时极吐下。极吐下者，必用瓜蒂、巴豆之类，因而伤动肠胃而致下利也。然此下利，是毒药未解，非虚寒之下利也，又非太阳病外证未除而数下之，遂致虚寒之下利，故与调胃承气汤以和其胃则愈。若不尔者，谓非因极吐下而有此证时，虽有似于柴胡证虚寒之溏、虚寒之腹满、虚寒之烦，然非实热也，其脉当微弱代结，…不可与调胃承气汤，宜以理中、四逆辈温之。若但欲呕，胸中痛，大便微溏者，似于柴胡证而非柴胡汤证，以其大便溏，故知极吐下也，又知其非柴胡证矣。」

求真按：「此二说，虽不无少异，其实一也，宜相互参看，以解仲景意。」

阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「不吐者，用吐剂而不吐也。不下者，用下剂而不下也。而心烦者，不拘于前后(求真按：『不拘于前后者，不拘在前后两者之意也』)，与调胃承气汤以和胃气，则可吐者自吐，可下者自能下利，而免急迫也。此心烦，由于急迫。…此方有甘草以缓急迫，故能治之。」

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(《伤寒论》)

【注】

钱潢曰：「蒸蒸发热者，犹釜甑蒸物，热气蒸腾，自内达外，为气蒸湿润之状，非若翕翕发热之在皮肤也。」

程应旄曰：「此即大便已硬之征，故云属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法之内而从中治(求真按：『中治者，从大、小承气中间之治法也』)，以其日未深也。」

和久田氏曰：「属胃者，及于内实也。然发汗不解，若未蒸蒸发热至于潮热者，不可谓胃实之正证(求真按：『胃实之正证，大承气汤证也』)，故曰『属』。此亦因发汗后无余证，故以调胃承气为主治，而非误治也。」

求真按：「自发太阳病经过三日许，用发表剂发汗，病犹不解，蒸蒸发热者，因自太阳病而转属于阳明，即以本方为主治也。」

伤寒，吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

和久田氏曰：「吐后，腹满宜消，反胀满者，知胃气未和，与此方也。」

山田正珍曰：「伤寒行吐方后，诸证皆去，唯胃中不和，其腹胀满者，药毒遗害也，宜调胃承气汤解毒以和胃。」

大便不通，胃气不和者，宜调胃承气汤。(《伤寒论》)

【注】

调胃承气汤方

调胃承气汤之腹证

腹不满(吐后，如腹胀满者，例外也)，于脐中心之腹底及上下左右有凝结而觉抵抗，且有压痛者，即本方之腹证也。

先辈之论说治验

《活人书》曰：「大抵发斑，不可用表药。因表虚里实者，若发汗开泄，则更增斑斓矣。可下者，与调胃承气汤。」

求真按：「此说不必信，不可妄从。」

《伤寒绪论》曰：「脉浮而大，心下反硬，有热属于藏者，可攻之。此因燥屎上逆而攻脾，调胃承气汤。」

求真按：「心下反硬者，非燥屎逆上攻脾，是燥屎横行，充实于结肠之内，压迫于胃也。」

《卫生宝鉴》曰：「调胃承气汤，治伤寒发狂，烦躁面赤，脉实者。」

《试效方》曰：「调胃承气汤，治消中而渴，饮食多者。」

《口齿类要》曰：「调胃承气汤，治中热，大便不通，咽喉肿痛或口舌生疮者。」

《外科枢要》曰：「破棺丹(求真按：『即本方之丸剂也』)，治疮疡热极，汗多，大渴，便秘，谵语，发狂者。」