咸丰十年三月十四日给照。

按原件，纵五八公分，横四七．八公分；毛边纸质，刷印填件，部份字迹不明。现存澎湖马公保安街三号之一黄顶生先生家。

据附贡生蔡继渐，福建台湾府澎湖厅人；年二十七岁，身中，面白无须。今遵筹饷例，报知县双月选用并免保举京钱一万二千九百六十九吊。所捐银两，于咸丰十年二月初五日□□户部捐铜局收，照例□□给执照□□□□□□□□。