咳嗽论治

咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声，虽分六腑五脏之殊，而其要皆主于肺。盖肺为清虚之腑，一物不容，毫毛必咳。又肺为娇脏，畏热畏寒，火刑金固嗽，水冷金寒亦嗽，故咳嗽者，必责之肺。而治之之法，不在于肺而在于脾，不专在脾而反归重于肾。盖脾者肺之母，肾者金之子，故虚则补其母，实则泻其子也。

如外感风寒而咳嗽者，今人率以麻黄、枳壳、紫苏之类，发散表邪，谓从表而入者，自表而出。如果系形气病气俱实者，一汗而愈。若形气病气稍虚者，宜以补脾为主，而佐以解表之药。何以故？盖肺主皮毛，惟其虚也，故腠理不密，风邪易以入之。若肺不虚，邪何从而入耶？古人所以制参苏饮中必有参，桂枝汤中有芍药、甘草，解表中兼实脾也。脾实则肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易以出，后来之邪无自而入矣。若专以解表，则肺气益虚，腠理益疏，外邪乘间而来者，何时而已耶？须以人参、黄芪、甘草以补脾，兼桂枝以驱邪，此予谓不治肺而治脾，虚则补其母之义也。

《仁斋直指》云：肺，出气也；肾，纳气也。肺为气之主，肾为气之本。凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元，当以地黄丸、安肾丸主之，毋徒从事于肺，此虚则补子之义也。余又有说焉。五行之间，惟肺肾二脏，母盛而子宫受邪。何则？肺主气，肺有热，则气得热而上蒸，不能下生于肾，而肾受邪矣。肾既受邪，则肺益病。此又何也？盖母藏子宫，子隐母胎，凡人肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中，今因肺受心火之邪，欲下避水中，而肾水干枯，有火无可容之地，于是复上而病矣。

有火烁肺金而咳嗽者，宜清金降火。今之医书中，论清金降火者，以黄芩、天麦冬、桑白皮清肺金，以黄连降心火，石膏降胃火，以四物、黄蘗、知母降阴火；谓枳、半渗泄伤阴，易用贝母、(艹舌)蒌、竹沥、枇杷叶，以润肺而化痰。以上治法，岂不平正通达耶？殊不知清金降火之理，似是而实非。补北方，正所以泻南方也；滋其阴，即所以降火也。独不观启元子壮水之主以制阳光乎？予相火论及滋阴降火论中，已详言黄蘗、知母之不宜用，与夫寒凉诸药之害矣。予又有说焉。王节斋云：凡酒色过度，损伤肺肾真阴者，不可服参、芪，服之过多则死，盖恐阳旺而阴消也。自此说行而世之治阴虚咳嗽者，视参、芪如砒毒，以黄蘗、知母为灵丹，使患此证而服此药者，百无一生，良可悲也。有能寡欲而不服药者，反可绵延得活。可见非病不可治，乃治病之不如法也。盖病本起于房劳太过，亏损真阴，阴虚而火上，火上而刑金故咳，咳则金不能不伤矣。予先以壮水之主之药，如六味地黄之类，补其真阴，使水升而火降，随即以参、芪救肺之品，以补肾之母，使金水相生而病易愈矣。世之用寒凉者，肤浅庸工，固不必齿，间有知用参、芪者，不知先壮水以镇火，而遽投参、芪以补阳，反使阳火愈旺，而金益受伤，岂药之罪哉？此所谓不识先后著者也。有脾胃先虚，土虚不能制水，水泛为痰，子来乘母而嗽者矣。又有初虽起于心火刑金，因误服寒凉，以致脾土受伤，肺益虚而嗽者，乃火位之下，水气承之，子来救母，肾水复火之雠，寒水挟木势而上，侵于肺胃，水冷金寒故嗽。前疾未除，新病愈甚。粗工不达此义，尚谓痰火难除，寒凉倍进，岂不殆哉！斯时也，须用六君子汤加炮姜以补脾肺，八味丸以补土母，而引水归源，此等治咳嗽之法，幸同志者加之意焉！

《金匮》云：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。此论外感有嗽而声哑者。盖金实不鸣，金破亦不鸣，实则清之，破则补之，皆治肺之法也。又须知少阴之络入肺中，循喉咙挟舌本，肺为之标，本虚则标弱，故声乱咽嘶舌萎，声不能前，出仲景伤寒书。一男子年五十余岁，病伤寒咳嗽，喉中声如齁，与独参汤一服而齁声除，至二三服而咳嗽亦渐退，服二三斤，病始全愈。

有一等干咳嗽者，丹溪云：干咳嗽，极难治。此系火郁之证，乃痰郁其火邪在中，用逍遥散以开之，下用补阴之剂而愈。

医门法律 【清　喻昌】

咳嗽论

咳嗽一证，求之《内经》，博而寡要；求之《金匮》，惟附五方于痰饮之后，亦无颛论。不得已问津于后代诸贤，所谓珪璧琳琅，非不棼然案头，究竟各鸣己得而鲜会归。昌不以漫然渺然之说，传信后人，将何以为言哉？盖尝反复《内经》之文，黄帝问于岐伯曰：肺之令人欬者，何也？岐伯对曰：五脏六腑，皆足令人咳，非独肺也。此一语，推开肺咳，似涉太骤。设当日先陈肺咳，以渐推详，则了无疑义，后世有成法可遵矣。非然也，圣人立言，不过随文演义，微启其端，苟必一一致详，即非片言居要之体，所以读《内经》贵在自得其要，得其要则一言而终，不得其要则流散无穷，岂特论咳嗽一证为然哉。黄帝训雷公之辞，有曰：不知比类，足以自乱，不足以自明。固知比类之法，不但足以蔽《内经》之义，并足以蔽穷无穷极无极之义，管可窥天，蠡可测海，《内经》千万年脱略之文，一知比类，直可合符一堂。至于苛病当前，游刃恢恢，不待言矣。请申之。岐伯虽言五脏六腑皆足令人咳，其所重全在于肺。观其下文云：皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从胃脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合，邪因而客之，则为肺咳。此举形寒饮冷伤肺之一端，以明咳始之因耳。内外合邪四字，扼要比类之法，重在于此。人身有外邪，有内邪，有外内合邪，有外邪已去而内邪不解，有内邪已除而外邪未尽，才一比类，了然明白。奈何不辨之于早，听其酿患日深耶？夫形寒者，外感风寒也；饮冷者，内伤饮食也。风寒无形之邪入内，与饮食有形之邪相合，必留恋不舍，治之外邪须从外出，内邪须从下出，然未可表里并施也。《金匮》五方，总不出小青龙汤一方为加减，是《内经》有其论，《金匮》有其方矣。而《内经》、《金匮》之所无者，欲从比类得之，果何从哉？进而求之暑湿，暑湿之邪，皆足令人咳也。盖暑湿之外邪内入，必与素酝之热邪相合，增其烦咳，宜从辛凉解散，又当变小青龙汤之例为白虎，而兼用天水、五苓之属矣。进而求之于火，则有君相之合，无内外之合，而其足以令人致咳者十常八九，以心与肺同居膈上，心火本易于克制肺金。然君火无为而治，恒不自动，有时劳其心而致咳，息其心咳亦自止，尚不为剥床之灾也。惟相火从下而上，挟君火之威而刑其肺，上下合邪，为患最烈，治之亦可从外内合邪之例比拟，其或引或折，以下其火，俾不至于燎原耳。于中咳嗽烦冤，肾气之逆，亦为上下合邪，但浊阴之气，上干清阳，为膈肓遮蔽，任其烦冤，不能透出，亦惟下驱其浊阴，而咳自止矣。进而求之于燥，内外上下初无定属，或因汗吐太过而津越于外，或因泻利太久而阴亡于下，或营血衰少不养于筋，或精髓耗竭不充于骨，乃致肺金日就干燥，火入莫御，咳无止息，此时亟生其津，亟养其血，亟补其精水，犹可为也。失此不治，转盻瓮干杯罄，毛瘁色弊，筋急爪枯，咳引胸背，吊胁疼痛，诸气膹郁，诸痿喘呕，嗌塞血泄，种种危候，相因而见，更有何法可以沃其焦枯也耶？经谓咳不止而出白血者死，岂非肺受燥火煎熬而腐败，其血亦从金化而色白耶？至于五脏六腑之咳，《内经》言之不尽者，要亦可比类而会通之耳。昌一人知见有限，由形寒饮冷伤肺一端，比类以及暑湿火燥，不过粗枝大叶，启发聪明之一助，至从根本入理深谭，是必待于后人矣。

续论

昌着咳嗽论，比类《内经》，未尽底里，窃不自安，再取《金匮》嚼蜡，终日不辍，始得恍然有会，始知《金匮》以咳嗽叙于痰饮之下，有深意焉。盖以咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮，最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即无外邪而支饮渍入肺中，自足令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上，其下焦之气，逆冲而上者，尤易上下合邪也。夫以支饮之故，而令外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳终无宁宇矣。去支饮，取用十枣汤，不嫌其峻。岂但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此别求良法。其曰：咳家其脉弦为有水，十枣汤主之。正谓急弦之脉，必以去支饮为亟也，犹易知也。其曰：夫有支饮家咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日一岁，宜十枣汤，此则可以死而不死者，仍不外是方去其支饮，不几令人骇且疑乎？凡人胸膈间孰无支饮，其害何以若此之大？其去害何必若此之力？盖膈上为阳气所治，心肺所居，支饮横据其中，动肺则咳，动心则烦，搏击阳气则痛，逼处其中，营卫不行，神魂无依，则卒死耳。至一百日一年而不死，阳气未散，神魂未离可知。惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌于竣攻也。扫除阴浊，俾清明在躬，较彼姑待其死，何得何失邪？其曰：久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死，其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。夫不治其咳而治其饮，仲景意中之隐，不觉一言逗出。其实大数，为火刑金而无制，故死。其弱且虚，为邪正俱衰而易复，故可愈也。其曰：咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。明外内合邪之证，惟有小青龙的对一方耳。然而用小青龙汤，其中颇有精义，须防冲气自下而上，重增浊乱也。冲气重增浊乱，其咳不能堪矣。伤寒证用大青龙汤，无少阴证者可服，脉微弱者不可服，服之则肉瞤筋惕而亡阳。杂证用小青龙汤，亦恐少阴肾气素虚，冲任之火易于逆上，冲任火上，无咳且增烦咳，况久咳不已，顾可动其冲气耶？盖冲任二脉，与肾之大络，同起肾下，出胞中。肾虚不得固守于下，则二脉相挟，从少腹逆冲而上也。于是用桂苓五味甘草汤，先治其冲气，冲气即低，而反更咳胸满者，因水在膈间不散，其病再变，前方去桂加干姜、细辛以治其咳满，咳满即止。第三变而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水，水去呕止。第四变，其人形肿者，以水尚在表也，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。第五变面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。嗟夫！仲景治咳，全不从咳起见，去其支饮，下其冲气，且及下冲气法中之法，游刃空虚，全牛划然已解，何其神耶！向也不解作者之意，只觉无阶可升，何期比类而得外邪内入下邪上入之端，因复参之《金匮》，其精蕴始得洞瞩，岂非神先告之耶？慰矣！慰矣！

杂论

《内经》秋伤于湿，冬生咳嗽，此脱文也，讹传千古，今特正之。曰：夏伤于暑，长夏伤于湿，秋必痎疟，秋伤于燥，冬生咳嗽。六气配四时之理，灿然明矣。盖湿者，水类也。燥者，火类也。湿病必基于春夏，燥病必甚于秋冬，痎疟明是暑湿合邪，然湿更多于暑，何反遗而不言？至于咳嗽全是火燥见病，何反以为伤湿邪？所以春夏多湿者，春分以后，地气上升，天气下降，二气交而湿蒸于中，土膏水溽，础润水津，人身应之，湿病见焉。秋冬多燥病者，秋分以后，天气不降，地气不升，二气分而燥呈其象，草黄木落，山巉水枯，人身应之，燥病见焉。然则咳嗽之为伤燥，岂不明哉！

六气主病，风火热湿燥寒，皆能乘肺，皆足致咳，其湿咳，即分属于风火热燥寒五气中也。风乘肺咳，汗出头痛，痰涎不利；火乘肺咳，喘急壅逆，涕唾见血；热乘肺咳，喘急面赤，潮热，甚者热甚于中，四末反寒，热移于下，便泄无度；燥乘肺咳，皮毛干槁，细疮湿痒，痰胶便秘；寒乘肺咳，恶寒无汗，鼻塞身疼，发热躁烦。至于湿痰内动为咳，又必因风、因火、因热、因燥、因寒，所挟各不相同，至其乘肺则一也。

风寒外束，华盖散、参苏饮；如声音不出，风邪，人参荆芥汤；寒邪，三拗汤；遇冷咳发者，橘皮半夏汤。

伤湿之咳，身重脉细痰多，五苓散、白朮汤；如喘满浮肿，款气丸；湿热素蕴于中，黄连解毒汤、滚痰丸；湿热素蕴于上，连声迸气不通者，桑白皮散。

伤燥之咳，痰粘伤逆，血腥，杏仁萝卜子丸；清金润燥，天门冬丸、凤髓汤；如面目浮肿，蜜酥煎。

内伤之咳，治各不同：火盛壮水，金虚崇土，郁甚舒肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒。内已先伤，药不宜峻。至于上焦虚寒，呕唾涎沫，则用温沸汤；上中二焦俱虚，则用加味理中汤；三焦俱虚，则用加味三才汤。

伤肾之咳，气逆烦冤，牵引腰腹，俯仰不利，六味地黄汤加五味子；水饮与里寒合作，腹痛下利，真武汤；于中有燥咳，热移大肠，亦主腹痛下利，毫厘千里，尤宜辨之。

干咳无痰，火热内壅，用四物桔梗汤开提之；伤酒热积，用琼玉膏滋润之；色欲过度，肾水不升，用八味丸蒸动之。

久咳肺损肺痿，痰中见血，潮热声飒，人参养肺汤；血腥喘乏，锺乳补肺汤；久咳宜收濇者，人参清肺汤；如声不出，诃子散。

膏粱致咳，比湿热内蕴例治之。如色欲过度，元气虚损，又不可尽攻其痰。辛苦致咳，比风寒外束例治之。如外寒裹其内热，须分寒热多少，以消息而施表里兼治之法。

问：秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥，与逆冬气则伤肾，春为痿厥，有别否？曰：此痿厥与春月之痿厥大异。秋伤于湿，吾已力辨其为伤燥矣。伤于燥，则肺先病也。欬者，肺之本病，其候不一。上逆而咳，燥之征也。至发而为痿则肺金摧乎肝木，发而为厥则肺气逆而不行，燥之极矣。此盖燥火内燔，金不寒，水不冷，秋冬不能收藏，与春月不能发生之故，相去不亦远乎！

咳嗽外感六淫，郁而成火，必六淫相合，内伤五脏相胜，必五邪相迸，有此不同，而中间又有敛散二法：敛者，谓收敛肺气也；散者，谓解散寒邪也。宜散而敛，则肺寒邪一时敛住，为害非轻。宜敛而散，则肺气弱一时发散而走泄正气，害亦非小。且如感风咳嗽已经散之后，其表虚，复感寒邪，虚邪相乘，又为喘嗽。若欲散风，则愈重虚其肺，若收敛则愈留滞其邪，当先轻解，渐次敛之，肺不致虚，邪不致滞，喘咳自止矣。

律六条

凡治咳不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因仍苟且，贻患实深，良医所不为也。

凡咳而且利，上下交征而不顾，其人中气者十无一起，如此死者，医杀之也。此有肺热肾寒两证，水火不同，毋论用凉用温，总以回护中气为主。

凡邪盛咳频，断不可用劫濇药。咳久邪衰，其势不锐，方可濇之。误则伤肺，必至咳无休止，坐以待毙，医之罪也。

景岳全书 【明　张介宾】

论证

咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之则必先入于肺，久而不愈则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而咳自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，则治之无不应手，又何有巢氏之十咳证，陈氏之三因证，徒致乱人心目而不得有济也。留心者，其熟味此意。

经云：肺之令人欬。又曰：五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也。又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏而五脏其兼者也。故五脏六腑，各有其证，正以辨其兼证耳。既有兼证，则亦当有兼治。虽有兼治，无非以肺为主也，是固然矣。然愚则犹有说焉。则谓外感之咳，与内伤之咳，其所本不同，而所治亦异。盖外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则真阴何由以复？阴不复则咳终不愈。治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解？邪不解则嗽终不宁。经曰：治病必求其本。何今人之不能察也！

劳风证，《内经》评热病论曰：劳风法在肺下，其为病使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七日。咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死矣。按劳风证，即劳力伤风证也。盖人之劳者，必毛窍开而汗液泄，所以风邪易入。凡今人之患伤风者，多有此证。故轻者惟三四日，重者五七日，必咳出浊痰如涕而愈者，此即劳风之属也。但以外感之法治之，自无不愈。其有劳之甚者，或内摇其精，或外劳其形，劳伤既甚，精血必亏，故邪不能散而痰不能出，此即劳损干嗽之类也，所以多不可治。

外感有嗽，内伤亦有嗽，此一实一虚，治当有辨也。盖外感之嗽，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰。邪轻者脉亦和缓，邪甚者脉或弦洪微数。但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者，即外感证也。

若内伤之嗽，则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽而日渐以甚。其证则或为夜热潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者亦必微数，重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐。外感之嗽因于寒邪，内伤之嗽因于阴虚。外感之嗽，可温可散，其治易；内伤之嗽，宜补宜和，其治难。此固其辨也。然或脉证素弱而忽病外感者有之，或形体素强而病致内伤者亦有之。此中疑似，但于病因脉色中，细加权察，自有声应可证。若或认之不真，而互谬其治，则吉凶攸系不浅也，最宜慎之！