咸丰十年三月十四日给照。

按原件，纵五七公分，横四八公分；毛边纸质，刷印填件，部份字迹模糊。现存澎湖马分保安街三号之一黄顶生先生家。

据双月知县蔡继渐，福建台湾府澎湖厅人，今遵例补足附监生四成实银三十六两。所捐银两，于咸丰十年二月十三日□□户部捐银局献□□□□□□□□□□□□□□□□，□□□□。